陈源源教授

北京大学人民医院心脏中心心血管内科主任医师，教授，硕士研究生导师。中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员、中国医药教育协会高血压专业委员会副秘书长、中国高血压联盟常务理事、北京医师协会高血压专业委员会常委/总干事、国家医师资格考试命审题专业委员会委员、卫生部合理用药专家委员会心血管药物专业组委员、国际高血压联盟会员、欧洲心血管学会Fellow（ESCFellow）。

病历摘要：

患者女性，61岁。主诉：发现血压升高30年，头晕、头痛伴血压波动7天。

病史

现病史：

患者30年前因无明显诱因出现头晕，多次测量血压升高，最高达160/100 mmHg，不伴有头痛，无视物旋转、视物模糊，无胸闷、胸痛，无发作性心悸、大汗及面色潮红，无夜尿增多及尿液、尿色改变，自行间断服用降压0号，未认真诊治过。

8年前患者因头晕伴心悸，测血压180/110 mmHg，在当地医院住院诊治，出院诊断“高血压病，心律失常，房性早搏”。出院后规律服用依那普利及吲达帕胺降压治疗，监测血压波动于130~140/80~90 mmHg，后因出现干咳而停药。仍然不规律服用降压0号、尼群地平、琥珀酸美托洛尔及吲达帕胺等。不规律出现头晕、心悸、下肢水肿及夜尿多。

7天前患者因不洁饮食后腹部不适，腹泻1天，3~4次，水样便，随后出现头晕、头痛、心悸，无喘憋、胸痛，四肢活动好，在当地医院门诊诊断为胃肠炎，当时测量血压为220/110 mmHg，在急诊室经静脉药物降压及多种口服药物应用，仍有头晕、头痛明显，血压波动大，血压最低降至90/50 mmHg，但随后升高达200/106 mmHg。患者为求进一步诊治来我院门诊并收住院。

患者自发病以来，精神差，饮食、睡眠可，夜尿1~2次，大便每日1~2次，稀便，体重无显著变化。

既往史：

2型糖尿病30年，近2年开始规范胰岛素治疗，目前精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R）早30 U-晚20 U皮下注射，监测空腹血糖约10 mmol/L，餐后2小时血糖约12 mmol/L。高脂血症10年。无烟酒嗜好。

家族史：

父亲患有糖尿病，70岁因“急性心肌梗死”去世，母亲患有高血压病，62岁因“心力衰竭”去世。

★入院查体及临床化验检查（表1）

体温（T）36.4℃、呼吸（R）16次/分、脉搏（P）98次/分、体质指数（BMI）25.7kg/m²。四肢血压（BP）：左上肢BP 180/100 mmHg，右上肢BP 186/96 mmHg，左下肢BP 200/102 mmHg，右下肢BP 210/100 mmHg。         

神清，精神差。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。叩诊心界左大，心率（HR）98次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音，背部及肋部似闻及血管杂音。双下肢轻度可凹性水肿。双侧足背动脉可触及波动。

心电图：窦性心律，电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低0.05 mV，T波低平倒置，HR 86次/分。

★分析1

本例患者首先是存在多重危险因素，即高血压、糖尿病、高胆固醇血症；其次，患者病程很长，但长期以来血压控制不佳，尤其是近期血压波动非常大；第三，患者已经开始出现靶器官损害，查体心界增大，心电图显示有电轴左偏，还存在蛋白尿；第四，在检查中还发现患者处于低钾血症的状态；第五，患者存在贫血。 

表1入院临床化验

★初步诊断

1.高血压病（3级，极高危）

高血压心脏损害：心界左大，窦性心律，心功能Ⅰ级

高血压肾损害：CKD3期

2. 糖尿病

3. 高胆固醇血症

4. 低钾血症

5. 贫血 

★分析2

本次患者就诊最大的困惑是其血压波动很大，其原因如何？根据患者的病史及一些检查结果，应考虑原发性高血压药物治疗是否合理；是否是高血压并发其他疾病的影响，如患者有腹泻的病史；患者高血压已合并多种靶器官损害，也可能反过来影响血压；患者有低钾血症，须鉴别是否为醛固酮增多症；最后，还应鉴别患者是否为难治性高血压。

患者为老年人，血压近期波动，作为医生，应该首先检查患者的体位性血压变化，需要考虑患者是否存在体位性低血压。因此，患者住院后我们进行了卧立位血压测量，结果如表2。

体位性低血压的定义是由卧位到立位3分钟内，收缩压降低20 mmHg或舒张压降低10 mmHg，有的患者也可能同时合并一些脑或重要脏器灌注不足症状，如眼黑、头晕等。

本例患者卧位收缩压为174 mmHg，舒张压为84 mmHg，约3分钟后立位血压降至151/80 mmHg（表2），收缩压已降低超过20 mmHg。因此判断患者存在体位性低血压，这有可能是患者血压变化大的原因之一。

表2 卧立位血压检测

★分析3

患者低钾血症与近期的病情变化或患者30年的疾病背景是否有关？首先需要考虑患者的饮食是否存在问题，其次是有无使用利尿剂，是否为醛固酮增多症，以及是否由于近期腹泻的影响。上述可能的原因中哪个更为重要，需要进一步鉴别。

★进一步检查

1.大便常规：阴性（已无腹痛腹泻症状）。

2.复查血钾3.1 mmol/L，24小时尿钾40 mmol/24小时。

3.补钾后复查：血钾3.4 mmol/L，24小时尿钾35 mmol/24小时。

4.肾素、醛固酮检查结果如表3。

判断：继发性醛固酮增多。 

表3肾素、醛固酮检测

★分析4

患者病情是最近7天才发生变化，起始诱因是不洁饮食后发生腹泻，因此需要排除消化道系统疾病。检查结果大便常规阴性，患者住院时也已无腹痛腹泻症状，可以排除。患者入院首日检查发现低钾血症，因此需要复查血钾。结果发现血钾仍然低。而一般来说，血钾低于3.5 mmol/L时，尿钾不应大于25 mmol/24h。但本例患者的24h尿钾为40 mmol/24h，提示患者体内存在主动排钾的状态。进一步补钾，血钾3.4 mmol/L，24h尿钾35 mmol/24h，患者仍存在主动排钾。其原因如何？我们进行了激素水平的检测。同位素放免法检测表明肾素和醛固酮水平均升高。

★分析5

患者存在继发性醛固酮增多症，且为老年患者，有糖尿病、高血压，因而易发生动脉粥样硬化，而肾动脉发生粥样硬化可能影响肾动脉管腔及肾动脉灌注，所以患者很可能有肾动脉狭窄。此外，在使用降压药时，如果降压药能够激活肾素-血管紧张素系统（RAS），也会升高肾素水平，从而继发醛固酮水平升高，如近期使用大剂量利尿剂或短效、大剂量的扩张血管的降压药物如钙拮抗剂等。最后，肾素内分泌瘤尽管很少见，但也会使肾素水平升高，继而引发醛固酮水平升高。因此，上述原因都应该是进一步检查之前需要考虑的。 

表4肾脏检查

判断：肾动脉狭窄

★分析6

患者出现血压明显波动的原因在于，既往血压管理本就不佳，又存在左肾动脉重度狭窄（表4）。近期腹泻后由于一过性容量下降，造成狭窄的肾动脉灌注严重不足，加重了肾动脉缺血，进一步激活肾动脉狭窄侧的RAS系统，RAS系统的激活使血压迅速大幅升高。急诊患者血压很高时，我们往往希望用药物降血压，这又进一步会加重肾动脉狭窄，继而又激活RAS系统→升高血压。而患者本身还存在体位性低血压，体位的变化也会加重肾动脉缺血。上述一系列机制造成了患者血压的大幅波动。

表5高血压靶器官损害评估

★分析7

患者存在偶发心律失常，ST段改变；全天血压均很高，并有晨峰现象，血压波动很大；头颅CT显示有腔隙性脑梗；双侧颈动脉有动脉粥样硬化性改变；蛋白尿。心、脑、肾等靶器官都已有损伤（表5）。 

★治疗方案

1.控制血压：硝苯地平控释片30 mgQD；螺内酯20 mgQD；厄贝沙坦150 mgQD。

2.控制动脉粥样硬化病变：阿托伐他汀20 mg睡前。

3.预防血栓：阿司匹林100 mg空腹服用，每日一次。注意：阿司匹林在血压较稳定并控制收缩压在160 mmHg左右时服用。

病例小结和讨论

患者为重度高血压，极高危组，降压治疗方案应选择联合治疗。对于老年高血压患者，收缩压极高，钙拮抗剂是首选，尤其是患者还有肾损害，应用其他药物需要小心并密切监测，而钙拮抗剂则相对安全。我们选择了硝苯地平控释片30 mg，每日一次。

对于联合用药的选择，患者合并糖尿病及肾损害，RAS阻断剂是合适的选择。如果不考虑肾动脉的问题，RAS阻断剂应当是更重要的选择，但本例患者有肾动脉狭窄，同时由于腹泻导致容量变化时，RAS系统进一步被激活，血压不断增高，患者的肾脏灌注压非常敏感。因此，我们考虑使用RAS阻断剂，但使用要谨慎并注意监测。如果患者血压波动很大，或者肌酐、血钾变化很大，需要调整药物剂量。

此外，考虑患者有低钾血症、继发性醛固酮增多，醛固酮受体拮抗剂是针对性的治疗。因此给予螺内酯20mg，产生了很好的降压效果。但在随访中要注意，螺内酯是保钾的。在使用螺内酯过程中，一旦患者病情进一步发展，肾功能损伤加重，可能会出现高钾血症，使用螺内酯可能存在一定风险。在今后的随访中要密切监测血钾，一旦出现问题，应及时调整治疗方案。

患者已经有多血管狭窄性病变，腹泻导致的一过性容量减少就能够引发大幅血压波动，因此患者的降压过程一定要平稳，尽量减少血压波动。硝苯地平控释片在体内零级释放，血药浓度平稳，降压幅度均衡，其谷峰比相对较高，24小时的降压效果都很满意，还能够控制次日晨起血压升高。此外，钙拮抗剂还有降压以外延缓动脉粥样硬化进展的作用，国内外指南中对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病的高血压患者一般会首推钙拮抗剂。而钙拮抗剂联合RAS阻断剂也是降压同时对心血管、肾脏等都有非常好保护作用的治疗方案之一。

目前使用3种降压药，降压效果良好，初期将患者收缩压稳定在160 mmHg左右。由于既往血压的大幅波动，并不宜将血压降得过低。

患者的血管问题可能是动脉粥样硬化导致，这与既往高血压、糖尿病、高血糖、高脂血症等控制不佳有关。因此给予他汀控制动脉粥样硬化，给予阿司匹林抗栓。

《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识2016》建议下列6类人群服用阿司匹林（75~100 mg/d）进行动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防。

1.高脂血症患者[总胆固醇（TC）≥7.2 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9 mmol/L，年龄≥55岁（]Ⅱa，B）；

2.10年ASCVD发病风险≥10%；

3.糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有以下至少1项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿（Ⅱa，C）；

4.高血压患者，血压控制良好，伴有以下3项危险因素中的至少2项：年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（Ⅱa，B）；

5.慢性肾脏疾病患者，估计肾小球滤过率（eGFR）为30~45 ml/（min·1.73m2）（Ⅱb，C）；

6.不符合以上条件，同时具备以下5项危险因素中的至少4项：年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、早发心脑血管疾病家族史、肥胖[体质指数（BMI）≥28 kg/m2]、血脂异常（Ⅱa，C）。

患者随访中除了关注血压控制、血糖控制、血脂控制以外，更应动态评估患者肾动脉、肾功能、电解质情况，动态监测高血压心脏损害情况，也应注意观察冠脉病变情况（在此次住院中没有评估）。

由于患者有体位性低血压，血压波动大，使用钙拮抗剂或利尿剂有时可能会加重体位性低血压风险。本例患者的降压药物以钙拮抗剂为主导，在日常生活中，如体位变化时、晚间起床等，应嘱患者动作尽量减慢。