病史摘要

年龄：51岁

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G1P1

现病史：2008-07：发现左乳外上象限约“大枣”大小活动性包块，无痛，无乳头内陷，无溢液，无橘皮样变，无酒窝征，未行治疗。

2011-08：偶感左乳疼痛，无包块增大及性质改变。

2011-10：就诊于“延安医院”，行“左乳肿块切除术”，术中冰冻示：恶性，遂行“左乳癌改良根治术”，术后诊断：pT2N1MO IIB期，术后病理示：左乳浸润性导管癌，腋窝淋巴结1/9见癌转移，ER(+)，PR(+)，CerbB2(+)。

2011-10-08：行“环磷酰胺+多柔吡星+氟尿嘧啶”方案化疗1周期

2011-11-08：首诊我院放疗科，于2011-11-09、2011-11-30、2011-12-20、2012-01-10、2012-01-31行“紫杉醇240mg d1+表柔吡星60mg d1-2”方案化疗5周期。

2012-02-22：行“普通放疗左侧胸壁+左锁骨上淋巴引流区DT50Gy/25F”,后口服“他莫昔芬”内分泌治疗5年并规律复查，未见肿瘤复发及转移。

2013-05-09：复查B超示：右乳内异常低回声结节，BI:RADS:4A级，考虑良性，导管内乳头状瘤可能性大。

2013-05-20：行“右乳病变切除术”，术后病检示：乳腺病伴个别导管内皮增生。术后恢复可。后定期复查，未见肿瘤复发及转移。

2018-10-26：患者出现咳嗽、咳痰，复查CT示：1.右肺上叶前段支气管狭窄、闭塞并周围、邻近右肺门软组织肿块形成，范围约3.2cm*2.7cm*2.6cm，病灶包绕右肺动脉，粘连上腔静脉，纵膈2R、4R、7组淋巴结肿大，考虑转移；2.双肺结节，部分融合，建议抗炎后复查；3.右侧肩背部、双侧下胸部皮下结节，转移待排。

诊断：T2N1MI IV期，建议行化疗，患者拒绝。

2018-10：开始规律皮下注射“醋酸戈舍瑞林缓释植入剂”+肌注“氟维司群”。

既往史/家族史：否认肝炎、结核、传染病史、心血管病史，2014年行“甲状腺右侧叶切除术”，术后病检示：甲状腺乳头状微癌，术后口服“左甲状腺素片”替代治疗，否认外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

入院检查

体格检查：

体温：36.5°C 脉搏：81次/分  呼吸：20次/分 血压127/77mmHg。

双乳外观不对称，左乳缺失，左侧胸壁可见一条长约20cm陈旧性手术疤痕，愈合良好，无溃疡，无硬结，双侧腋窝未触及肿大淋巴结，双侧锁骨上未触及肿大淋巴结。右乳外观正常，触诊未触及包块，乳头无溢液。

影像学检查：

2018年10月26号

入院诊断

1.左乳浸润性乳腺癌（ cT4N1M1  IV期）

2.肺继发恶性肿瘤

治疗方案-手术治疗

手术过程及病理检查结果

2011-10：就诊于“延安医院”，行“左乳肿块切除术”，术中冰冻示：恶性，遂行“左乳癌改良根治术”，术后诊断：pT2N1MO IIB期，术后病理示：左乳浸润性导管癌，腋窝淋巴结1/9见癌转移，ER(+)，PR(+)，CerbB2(+)。

2013-05-09：复查B超示：右乳内异常低回声结节，BI:RADS:4A级，考虑良性，导管内乳头状瘤可能性大。

2013-05-20：行“右乳病变切除术”，术后病检示：乳腺病伴个别导管内皮增生。术后恢复可。后定期复查，未见肿瘤复发及转移。

治疗方案-内分泌治疗

辅助内分泌治疗:TAM 五年

晚期一线内分泌治疗: 2018年2月-至今天OFS+氟维司群（500mg）。

疾病进展检查结果

2019-10-16：右肺病灶较前缩小，约1.4*1.0cm，双肺多发结节较前部分缩小，右肺上叶结节较前增多，纵膈肿大淋巴结较前略缩小，短径小于1cm，右肺炎变较前吸收，右侧肩背部皮下结节较前缩小。

病例总结

该病人的分子分型为Luminal A型，是内分泌治疗的优势群体，且该患者的无病间期较长，辅助内分泌治疗甚至晚期一线选择内分泌治疗，转移部位为骨转移和软组织转移，是氟维司群内分泌治疗的优势人群，目前患者骨病灶的症状得到明显控制缓解，PFS已有9个月，大大改善患者的生活治疗。