专家信息

姓名：岳淼   范梅琳      

医院：临汾市人民医院    

科室：内分泌科

 岳淼，硕士研究生导师，主任医师，临汾市人民医院内分泌科主任。现任临汾市医学会临床营养专业委员会副主任委员，临汾市医学会内分泌学分会、糖尿病学分会第二届委员会主任委员，省级健康教育专家委员会专家，临床骨密度评价师。

范梅琳，硕士，主治医师，临汾市人民医院内分泌科，临汾市老年医学会委员。曾在《中华内分泌代谢杂志》发表论文一篇。

患者信息

姓名:李某 

性别:男性 

年龄:52 岁 

主诉:乏力、消瘦 1 个月，加重 10 天。

★检查

查体

体温36.5℃，呼吸72次/分，脉搏20次/分，BP129/94mmHg，神志清楚，主动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛；双下肢无水肿，双足背动脉搏动可触及。

辅助检查

实验室检查：空腹血糖14.59mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）10.80%，同型半胱氨酸30.00μmol/L，尿微量白蛋白32.00 mg/L，尿沉渣检查：葡萄糖＋4，酮体-；总胆固醇4.63mmol/L，甘油三酯2.22mmol/L，高密度脂蛋白1.21mmol/L，低密度脂蛋白2.82mmol/L。

OGTT及胰岛素释放试验：结果如表1所示。

表1 OGTT及胰岛素释放试验

其他检查：血常规正常，胸片未见明显异常；心电图：窦性心律，未见异常。腹部彩超示：不均质脂肪肝，双肾小囊肿；胸片、心脏彩超未见明显异常。双下肢感觉检测提示：双下肢周围神经轻度病变。

★诊断及诊断依据

目前诊断

1、2型糖尿病，糖尿病周围神经病变

2、高同型半胱氨酸血症

3、高血压3级（极高危）

4、脂肪肝

5、双肾囊肿。

诊断依据

病史：既往高血压病史14年，血压最高160/110mmHg左右，平素口服氯沙坦钾氢氯噻嗪片1片、1次/日，血压控制不 详；症状：乏力、消瘦1个月，加重10天；体征：BP129/94mmHg，神志清楚，主动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及音；心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛；双下肢无水肿，双足背动脉搏动可触及。

辅助检查：同上。

★鉴别诊断

1型糖尿病

多于青少年时期发病，有典型“三多一少”症状，无任何诱因时发生“糖尿病酮症”倾向，严重时以“糖尿病酮症酸中毒”为首发症状就诊，化验空腹血糖、餐后血糖明显升高，血中胰岛素基础水平低，且无餐后分泌高峰。血中谷氨酸脱梭酶抗体（GAD-Ab）、胰岛素抗体（IAA）及胰岛细胞自身抗体（ICA）阳性，患者需胰岛素治疗。该患者需进一步完善辅助检查后排出。

成人晚发自身免疫性糖尿病

发病年龄多在30~50岁，发病时无典型“三多一少”症状，早期口服降糖药物有效，随着病程延长出现继发性口服药失效。血中GAD-Ab、IAA及ICA阳性，该患者病程较短，需进一步查相关抗体后排除。

继发性糖尿病

甲亢、肢端肥大、嗜铬细胞瘤等疾病均可引起血糖升高，但均伴有相应疾病的症状和体征，该患者无甲亢症状，无满月脸、水牛背、多血质、皮肤紫纹，无肢端肥大，胰腺炎或胰腺手术后也可引起血糖升高，长期服用糖皮质激素可以引起类固醇糖尿病，患者无胰腺炎和胰腺手术史，无长期口服药物史，可以排除。

★诊疗计划

1. 糖尿病知识宣教，指导饮食及运动；

2.胰岛素强化降糖：速效胰岛素（门冬胰岛素）三餐前皮下注射+长效胰岛素（地特胰岛素）睡前皮下注射。血糖监测及治疗方案调整如表2所示；

  表2  血糖监测及治疗方案调整

3. 抗氧化营养神经、改善微循环及对症治疗；

4. 完善相关检查，明确各脏器并发症情况。

 ★预后和随访

 患者住院治疗19天，血糖控制平稳后出院。2周后复诊，自我监测血糖：空腹5.6mmol/L，早餐后2h9.7mmol/L，午餐前8.0mmol/L，午餐后2h10.4mmol/L，晚餐前8.3 mmol/L，晚餐后2h8.6mmol/L，睡前5.8mmol/L。

病例小结及分析

该患者为新发糖尿病患者，根据2013年中国2型糖尿病防治指南，空腹血糖＞11.1mmol/L，HbA1c＞9%，应早期给予启动胰岛素强化治疗，该患者经过住院早期每日4次胰岛素注射强化降糖治疗后空腹血糖得到有效控制，餐后血糖初期不达标，理论上餐后血糖应在餐前血糖基础上升高2~3mmol/L，故根据三餐后血糖情况针对性小剂量（2~4U）调整餐前短效胰岛素剂量，平稳控制餐后血糖达标。

该患者2017年6月6日测空腹血糖7.9mmol/L，早餐后血糖14.3mmol/L，晚餐后血糖8.1mmol/L，较餐前13.3mmol/L明显降低，故给予增加基础胰岛素、早餐前门冬胰岛素2U，减量晚餐前胰岛素2U后血糖平稳达标。

经过每日4次胰岛素注射强化治疗10天后患者空腹血糖及餐后血糖均控制平稳，未见明显低血糖症状出现，考虑此时患者胰岛功能得到有效恢复、血糖控制满意，随即在目前胰岛素治疗总量基础上酌情减量转换为2次预混胰岛素治疗（该患者4次胰岛素治疗总量32U/d，给予调整为门冬30胰岛素28U/d治疗）。

治疗初期由于预混胰岛素中短效及中效胰岛素比例恒定，2017年6月13日监测血糖：空腹5.0mmol/L，早餐后2h11.6mmol/L，午餐前4.3mmol/L，午餐后2h17.8mmol/L，晚餐前12.8mmol/L，晚餐后2h4.8mmol/L，睡前8.7mmol/L，空腹血糖达标，餐后血糖升高明显，同时由于患者自身胰岛素分泌高峰延迟的作用，下一餐前血糖迅速降低，低血糖风险增加。

此时立即给予联合α糖苷酶抑制剂阿卡波糖联合治疗，延缓碳水化合物吸收，起到“消峰去谷”的作用，在此基础上同时适当减少胰岛素治疗剂量（门冬30胰岛素早餐前减量2U，晚餐前减量4U），患者血糖逐渐控制平稳。

后于2017年6月18日监测血糖：晚餐前8.7mmol/L，晚餐后2h4.6mmol/L，睡前6.7mmol/L。餐后较餐前有所降低，但空腹血糖控制满意，故暂不调整晚餐前胰岛素剂量给予停用晚餐前阿卡波糖，有效避免夜间低血糖出现。目前方案患者血糖控制满意，患者依从性良好。

肖建中教授点评

对初发血糖明显升高的糖尿病患者进行强化治疗，符合指南推荐。在胰岛素强化治疗中，要注意个体化，也要符合规范，是否要加用二甲双胍，要考虑胰岛素抵抗及BMI等因素。胰岛素强化方案的调整有些慢，应考虑胰岛素初始用量的估计是否准确，要根据体重和BMI初判胰岛素敏感性来估计，可能还需要完善皮质醇等检测。最好能继续完善病例的后续治疗，包括强化治疗后的序贯治疗，生活方式干预后是否能停用胰岛素也是需要考虑的问题。