□ 胆管结石

□ 网篮导管  □ 机械式碎石器  □ 球囊导管

取出胆管内结石，要根据不同状态使用不同的器械。现在有各种各样的处理器械，大体分为球囊导管、网篮导管和机械式碎石器。

(一)球囊导管

球囊导管是把球囊在胆管内扩张使其与胆管壁紧密接触，然后向十二指肠方向拉动球囊来除去结石和胆泥的工具。同时，球囊导管可以通过注入造影剂或吸引胆汁，确认是否有胆管内残留结石。最近，导丝引导式球囊导管是主流，有各种各样不同大小的球囊(图3.4.22)。使用导丝引导式工具，往胆管内引导更加容易和安全。因为导丝引导式球囊导管是三腔，所以在插入导丝时也可以同时进行造影和吸引。另外，注射腔在球囊的头端侧和后方侧都有开口，所以根据造影部位的不同，可以分别使用。

(二)网篮导管

网篮导管是在胆管内展开网篮，抓住结石进行除去的工具。网篮的基本构造是头端四线，为了能够更容易抓住小结石，有头端金属线更多的网篮或网篮头端呈螺旋状结构的器械(图3.4.23)。也有具有自身旋转功能的网篮，更加容易抓住结石。网篮导管多数是导丝引导式的，对于防止并发症和进行可靠的胆管插管是有效的。

(三)机械式碎石器

机械式碎石器(BML)适用于只靠网篮导管无法将结石从乳头口取出的直径较大的结石，需要将结石先破碎而后取出。当抓住结石后旋转网篮手柄，就可以进行机械碎石。机械式碎石器的种类也是各种各样的。

目前奥林巴斯公司有两种碎石器，分别是外套滑动式(图3.4.24a)和导丝引导式(图3.4.24b)。导丝引导式的胆管插管性能比较好，无须像外套滑动式那样进行复杂的操作，就可以抓住结石进行破碎。外套滑动式网篮与常规网篮相比，导丝硬度得到增强。外套滑动式的使用方法比较繁杂，需要好好掌握。新的碎石网篮追加了很多功能，比如造影性能提高、网篮旋转等功能。

最近，导丝引导式处理器械很多，由于它可以进行可靠的插管，所以可以防止穿孔等并发症。

(一)取石的作用和适应证

要点：将胆管内的结石取出胆管，治疗胆石症引起的急性胆管炎和阻塞性黄疸。

(二)操作手法

为了安全地进行取石操作，最重要的是要明确结石的个数、大小、部位、形态、性质及胆管直径，再决定治疗策略，选择合适的处理器械。如果选择了不合适的处理器械，那么不仅不能完全取出结石，还可能造成网篮嵌顿等并发症。近年来，由于内镜下乳头大球囊扩张术(EPLBD)的出现，大结石和堆积结石的处理变得更加容易(详情请点击《ERCP相关手法荐读③：内镜下乳头大球囊扩张术（EPLBD）》)。需要注意的是，使用EPLBD也存在难以除去的结石。

【使用球囊取石的手法】

① 向胆管插入取石球囊，将球囊扩张使其与胆管紧密接触，一边造影，一边将球囊往胆管下端拉(图3.4.25a、b)。

要点：在胆管下端要负压吸引球囊，通过吸引造影剂来确认是否有残存的结石。

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② 取石时用左手固定从内镜钳道出来的球囊导管，然后把内镜稍稍向顺时针方向旋转，使用上抬大钮(down angle),一边往乳头下方压，一边进行取石(图3.4.25c)。

要点：结石从十二指肠取出是相对于胆管轴相反的方向使力，所以往该方向使力，结石就容易被取出至十二指肠内。这是取石的基本操作，球囊导管、网篮导管等取石处理器械的操作都是共通的。

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③ 内镜下确认结石是否被完全取出(图3.4.25d)。

当并发急性胆管炎或怀疑有残存结石时，取石后要留置经鼻胆管引流管(ENBD管)。

【使用网篮取石的手法】

① 将网篮插入胆管，越过目标结石上方展开网篮(图3.4.26a、b)。

要点：如果在结石下方展开网篮，会将结石推到上游，这很危险要注意。

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② 通过上下抖动网篮，可以把结石抓进网篮(图3.4.26c)。

要点：当存在多个结石，一定要从胆管下端开始取石，不要一次性抓取太多结石。如果结石直径太大，一定要使用机械式碎石器。

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③不要关闭网篮，要在相对展开的情况下把它拉到胆管下端取石(图3.4.26d),拉出结石的动作和球囊取石是一样的。

要点：如果把结石抓得太紧，万一结石嵌顿至乳头，解除嵌顿就会变得困难。

(三)堆积结石、大结石取石时的注意点和诀窍

堆积结石取石时，一定要从胆管下方结石开始进行取石。如果从上方结石开始抓取，下方结石会挡住，不仅无法把抓住的结石拉出来，还会增加网篮嵌顿的风险。

当结石比较大时，一定要使用机械式碎石器。此时要把结石放在网篮中央，在胆管走向比较直的中部胆管进行碎石(图3.4.27)。

如果不把结石置于网篮中央，结石没有均等的受力，就不能得到充分的碎石效果。

(四)嵌顿时的处理方法

1.把结石从网篮中释放出来

把嵌顿的网篮移动到胆管上部，然后把网篮压到左、右肝管分支部使网篮变形(图3.4.28a),释放结石。此后，再把网篮关闭并拉出网篮(图3.4.28b)。

2.使用endotripter

当结石从网篮中难以释放，无法解除嵌顿时，可以使用endotripter。Conquest TTC°Lithotriptor Cable(Cook Medical公司，图3.4.29a)可以在不拔除内镜的情况下解除嵌顿。切断嵌顿的网篮的内镜外部分，将网篮金属丝穿过Lithotriptor Cable,再把LithotriptorCable插入胆管，把切断的网篮金属丝绕在手柄Soehendra"Lithotriptor Handle(CookMedical公司，图3.4.29b)上，关闭手柄，粉碎结石，解除嵌顿(图3.4.29c~e)。奥林巴斯公司生产的碎石器也很有用，但需要拔去内镜进行操作(图3.4.30)。

【碎石器解除嵌顿的手法】

① 将嵌顿网篮的内镜外部分的金属丝切断。

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② 拔出内镜(图3.4.30a),在碎石器的套管内放入网篮金属丝，缠绕在手柄上，一边通过透视确认，一边关闭手柄，将它放入胆管(图3.4.30b)。

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③ 旋转手柄就可以碎石，或把头端网篮破碎，即可解除嵌顿状态(图3.4.30c、d)。

本文摘自《胆胰内镜诊疗的基本手法(原著第3版）》