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日前，《慢性乙型肝炎防治指南（2022版）》在《中华肝脏病杂志》发布。为帮助临床医生在慢性乙型肝炎的诊断、治疗和预防等方面做出合理决策，《中国医学论坛报》诚邀广大临床医生将临床实践中遇到的问题或困惑反馈给我们，我们将邀请肝病、感染领域顶级专家对问题进行针对性解答！
九
｜治疗目标｜
最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC和其他并发症的发生，改善患者生活质量，延长其生存时间。对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈（又称功能性治愈）［1，9，102］。
十
｜抗病毒治疗的适应证｜
依据血清HBV DNA（推荐使用高灵敏度检测技术）、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需启动抗病毒治疗［103］，见图1。
既往多以 ALT ULN 的倍数作为启动抗病毒治疗的ALT治疗阈值。多项研究结果显示，即使在ALT<ULN的患者中，ALT水平仍与肝脏病理学显著炎症坏死（≥G2）和纤维化（≥F2）相关［104-105］ ，且与肝硬化失代偿事件（腹水、肝性脑病等）和HCC的发生相关［106-107］。值得注意的是，由于种族、研究人群（对饮酒、体质量、糖尿病等影响ALT水平因素的控制等）、研究方法（横断面研究或队列研究）、ALT测定方法等诸多差异，各研究推荐的ALT ULN不尽相同，目前仍较难达成共识。本指南从扩大治疗、提高治疗覆盖率的角度出发，建议降低ALT治疗阈值，以进一步减少相关的肝脏炎症、纤维化、肝硬化、HCC及肝病相关死亡。国际多部指南将 ALT 治疗阈值定为男性 30 U/L、女性19 U/L［107-109］，但该ALT治疗阈值是否适用于中国CHB患者尚待进一步证实。
应强化对有疾病进展风险患者的抗病毒治疗。近期较多研究和已发布的国外指南中均指出，有HBV相关肝硬化或HCC家族史、年龄>30岁，分别是疾病进展与HCC发生的两个独立危险因素［9，110-114］ 。在一项大型CHB患者的队列研究中，有家族史的非肝硬化患者发生 HCC的比值比（odds ratio，OR）为32.9倍［115］。一项基于中国卫生统计年鉴资料的研究提示，年龄>30岁人群的病毒性肝炎、HCC及慢性肝病患者死亡的风险明显升高［116］。
应强化对肝硬化患者的抗病毒治疗。有研究提示，即使是HBV DNA阴性的代偿期肝硬化患者，如果不抗病毒治疗，HCC累积发生率显著高于接受抗病毒治疗的其他患者［117］ 。国际多部指南和共识也因这些患者存在较高疾病进展风险而建议积极抗病毒治疗［110，118-119］。因此，只要发现存在乙型肝炎肝硬化的客观依据，无论代偿期和失代偿期，无论ALT和HBV DNA水平及HBeAg状态，均可考虑抗病毒治疗，但同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因。
推荐意见10：对于血清HBV DNA阳性，ALT持续异常（>ULN），且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗（B1）。
推荐意见11：对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗： （1）有乙型肝炎肝硬化家族史或 HCC 家族史（B1）； （2）年龄>30岁（B1）； （3）无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2） （B1）； （4）HBV相关肝外表现（如 HBV相关性肾小球肾炎等） （B1）。
推荐意见12：临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBV DNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗。同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因（如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遗传代谢性肝病等） （B1）。
内容节选自《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》
原文刊发于《中华肝脏病杂志》, 2022, 30(12): 1309-1331.
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