200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
春风送暖，万象更新。2025年3月15日，“健康中国2030-心肾代谢联合诊疗研讨会”在北京、上海、广州三地联袂举行。本次会议汇聚了众多在心、肾、代谢疾病领域拥有丰富经验和深厚造诣的专家，共同深入探讨了心肾代谢疾病 (CRM) 综合管理、治疗方案和未来发展方向。
会议伊始，三地心、肾、代谢领域的大咖专家进行线上联动，由陈纪言教授、洪天配教授、丁小强教授和汪年松教授共同主持，各位专家分别从本专业的角度出发，就“心-肾-代谢一体化管理”的相关问题进行了讨论。
心内科的钱菊英教授强调了CRM疾病具有共同的危险因素，相互影响，期待有一种手段在管理风险因素的同时，带来心肾获益。临床药物如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 (SGLT2i) 已经证实针对糖尿病和非糖尿病患者均有心肾获益，期望未来有更多的药物为更广泛的患者带来获益。心内科的张福春教授则指出，临床不仅应重视CRM理念，而且要践行CRM理念，心内科医生在门诊中要加强CKD的筛查，对于复杂的患者应建立多学科诊疗 (MDT) 团队。他还提出，CRM的理念应从医生和医院的角度，贯彻患者全生命周期的管理。
内分泌科的李延兵教授强调，要高度重视CRM理念，同时关注风险因素及共患疾病，将SGLT2i等作为基础治疗，并根据患者个体化加用其他药物，可能会产生更好结局改善。内分泌科的陈海冰教授更聚焦于CRM理念的落地，强调三个学科医生高度重视，从内心真正接受对患者进行综合管理，内分泌科的医生不仅要重视血糖管理，也要进行心血管和肾脏评估，按照相应指南的指导进行风险评估、随访管理。
肾内科的孙倩美教授认为CRM一体化管理概念的提出非常重要。她通过自己的临床经验强调早期发现 (如微量蛋白尿、eGFR动态评估)、早期干预的重要性。除了管理共同的危险因素外，还需通过加强科普教育、选择具有心肾获益的药物如SGLT2i、多学科合作等给患者带来更多获益。肾内科的梁馨苓教授强调了多学科合作在疾病早期识别中的重要性，如表现为肾小管病的糖尿病肾脏疾病等临床中不易识别的特殊情况，要及时转诊，与多学科同道进行MDT。在临床用药方面可选择具有抗炎延缓纤维化作用的药物如SGLT2i等。
在不同分会场，多位专家进行了干货满满的精彩分享，为与会者带来了一场亮点纷呈的学术盛会。
优化GDMT是CRM一体化管理的核心，
需尽早应用SGLT2i
内分泌领域专家李晓牧教授、陶红教授和陈宏教授从CRM的疾病负担视角出发，强调了临床应重视多学科协作，改进指南指导的药物治疗 (GDMT) 实施，以实现CRM一体化管理。
CRM是全球范围内重要的公共卫生问题，具有很高的疾病负担。CRM疾病通常结伴而行，相互影响，互为因果，任一系统的损伤都会影响另一系统的正常功能 (图1) [1-3]。这种复杂的病理生理机制使得CRM的治疗变得尤为棘手。
SGLT2i已被充分证实对于T2DM、CKD、HF患者的获益，其中EMPA-REG OUTCOME研究首次证实降糖药可“跨界演绎”心肾获益，开创了跨学科领域研究的先河。EMPA-REG OUTCOME研究证实恩格列净全面改善T2DM患者的心肾结局 (图2)[4]。
图2.EMPA-REG OUTCOME研究结果总结 (图表源自报告幻灯)
随后的EMPA-KIDNEY研究证实了恩格列净对CKD患者肾脏结局的改善作用：恩格列净相比安慰剂可显著降低主要复合结局 (肾病进展或CV死亡) 风险达28% (HR 0.72，95%CI 0.64-0.82, P＜0.001)[5]。
目前，国内外心、肾、代谢领域的重要指南，均推荐恩格列净在内的SGLT2i用于降低患者疾病风险 (图3)。
图3. 指南推荐 (图表源自报告幻灯)
GDMT在CRM疾病管理中扮演着至关重要的角色。然而，目前GDMT的应用情况并不理想。
GDMT的应用不足不仅限制了治疗效果，也导致了患者临床结局的不佳。GDMT执行障碍的原因涉及多方面，其中重要的原因之一就是缺乏实践指导，因此，提供明确的SGLT2i用药实践指导至关重要，如给药方法、合并用药、副作用等。此外，多项重要临床研究证实尽早启动及依从SGLT2i治疗，在患者中均可以观察到显著的治疗获益。
三位教授均指出，临床应优化GDMT，重视多学科协作，缩短指南推荐与治疗实践的距离，临床医生要有积极应用的意识，合理用药，从而实现CRM一体化管理，为患者带来广泛获益。
SGLT2i联合ASi (醛固酮合成酶抑制剂) 协同改善患者心肾结局
心内科领域专家周京敏教授、任景怡教授和刘晨教授介绍了SGLT2i在心肾领域的获益，以及目前的研究方向及进展。
《心血管疾病合并慢性肾脏病早期筛查及规范管理专家共识 (2024版) 》呼吁心肾共治，重视心内科患者CKD的早期筛查和规范管理。在管理合并CKD的CVD患者时，应同时强调延缓CKD进展和降低心血管事件风险，建议优先使用心肾获益循证证据充分的药物进行干预，如ACEI/ARB、SGLT2i和非甾体MRA等[6]。
EMPEROR-Reduced和EMPEROR-Preserved研究证实，在全射血分数慢性心衰患者中，恩格列净可显著降低CV死亡和首次和复发因心衰住院 (HHF) 风险，显著延缓eGFR下降速率，并且安全性良好[7,8]。EMPA-KIDNEY研究显示，在广泛CKD人群中，恩格列净可显著降低肾脏进展和心血管死亡风险达28%[5]。
2024中国心衰指南明确了SGLT2i治疗慢性心衰的一线地位，不论射血分数如何，SGLT2i均为ⅠA类推荐，与《2023欧洲心脏病学会 (ESC) 急慢性心衰指南的重点更新》的推荐一致[9]。KDIGO CKD指南及中国慢性肾脏病早期评价与管理指南均肯定了SGLT2i作为CKD患者治疗药物的重要地位[10,11]。
降低醛固酮水平可能成为心肾疾病的潜在治疗方法
多项研究表明，高水平的醛固酮与肾脏和心血管疾病相关。在CKD患者中，血清醛固酮每增加一倍，CKD疾病进展风险增加11%[12]；在心衰患者中，基线醛固酮水平>22ng/mL时，全因死亡风险增加49%，CV死亡或因心衰再次住院的风险增加40%[13]。降低醛固酮水平可成为治疗心肾疾病的潜在新方法，可与一线治疗药物SGLT2i联用协同增效，进一步改善患者心肾结局。
维卡卓司他 (Vicadrostat) 是一种强效、高选择性醛固酮合成酶抑制剂 (ASi) (图4)，通过抑制醛固酮生物合成的关键酶 (CYP11B2) 来降低血浆醛固酮暴露量，从而可能减少对器官的有害效应[14]。
一项II期研究探索了维卡卓司他联合和不联合恩格列净背景治疗在CKD患者中的作用，结果表明，治疗14周，无论是否联合恩格列净，所有剂量的维卡卓司他均可降低CKD患者血浆醛固酮水平，最多降低66%，且维卡卓司他组未观察到早晨血清皮质醇水平降低[14]。
在联合恩格列净背景治疗时，10mg维卡卓司他使尿白蛋白/肌酐比 (UACR) 进一步降低高达40% (安慰剂校正) (图5)[14]。
图5. 维卡卓司他Ⅱ期研究结果 (图表源自报告幻灯)
对于临床关注的使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS) 抑制剂引起的高钾血症问题，周京敏教授用自己的亲身经历指出，临床应关注长期获益，而不是只注重短期获益。因对高钾血症的担心可能会导致药物使用不足，从而增加患者风险[15]，而长期研究来看，不论是CKD还是HF患者，恩格列净均较安慰剂降低高钾血症的发生率[5,16]。而维卡卓司他联合恩格列净，可能提供叠加的心肾保护作用，同时在一定程度上降低高钾血症风险 (图6)[14]。因此，两者联合使用是一种有前景的新型治疗策略，可能比单独使用ASi或SGLT2i带来更显著的益处。
目前，EASi-HF试验正在LVEF≥40%的心衰患者中研究维卡卓司他联合恩格列净治疗的疗效与安全性，EASi-KIDNEY试验也已启动，旨在伴或不伴T2D的CKD患者中评估维卡卓司他联合恩格列净对CKD的益处，期待这些研究能带来更多新的突破。
CKD多学科早筛早诊，SGLT2i恩格列净助力CKD患者多维度获益
肾内科领域专家章晓燕教授、程虹教授和梁剑波教授则从CKD的全程管理角度出发，提出临床实践中CKD应早筛查、早诊断、早治疗，以减少CKD患者的肾病进展及CV死亡风险。
临床实践中多学科应重视CKD的早筛早诊
《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》推荐对糖尿病、高血压、CVD、老年群体进行CKD定期筛查[11]，建议对CKD高危人群的筛查每年至少一次，筛查内容包括尿白蛋白、基于血肌酐计算的eGFR。如无尿蛋白定量检测条件，可考虑尿常规进行初步查，如有异常再行尿白蛋白检测。除上述因素外，包含其他CKD危险因素人群亦属CKD高危群体，临床中需重视对其肾脏损伤指标UACR、eGFR进行监测和评估，以提高CKD的诊断率，利于早期干预 (图7) [10]。
图7. CKD的诊断 (图表源自报告幻灯)
《2024慢性肾脏病多学科临床管理路径专家共识》建议多学科高危人群进行早筛早诊，SGLT2i为多种CKD合并疾病的治疗优选 (图8)[17]。
图8.2024慢性肾脏病多学科临床管理路径专家共识建议 (图表源自报告幻灯)
2024 KIDGO CKD指南推荐的CKD治疗药物，推荐T2D伴CKD且eGFR≥20ml/min/1.73m2患者使用SGLT2i治疗 (1A)；推荐使用SGLT2i治疗以下CKD患者 (1A)：eGFR≥20ml/min/1.73m2且UACR≥200mg/g (≥20 mg/mmol)，或心衰，与白蛋白尿水平无关 (图9) [10]。
图9. 2024 KIDGO CKD指南推荐 (图表源自报告幻灯)
SGLT2i延缓肾脏进展的主要机制包括降低近端小管对葡萄糖和钠的重吸收，恢复管球反馈，进而收缩入球小动脉，降低肾小球内高压等以改善肾小球血流动力学失调；降低肾小球转运负荷等以减少肾脏耗氧，改善肾组织氧合 [5, 18-21]；降低肾脏炎症，改善纤维化进程。
SGLT2i对肾血流量动力学功能有影响，临床可能观察到患者eGFR出现短暂下降，但该改变为正常生理反应，而非肾损伤的表现。在EMPA-KIDNEY研究中发现启动SGLT2i治疗后，eGFR在初始下降后趋于稳定，之后下降速度低于安慰剂组[5, 22]。仅在接受SGLT2i治疗的患者中，eGFR的短暂下降与更好的临床结局相关[23]。
PTFU研究是EMPA-KIDNEY试验后随访 (Post-trial follow-up, 中位随访时间为2.0年)，结果显示，在整个随访期，与安慰剂组相比，恩格列净组发生肾脏疾病进展或CV死亡的风险降低21%，这一风险比综合了主试验阶段的HR值和PTFU阶段的HR值 (图8) [24]。
PTFU分析表明，停药后恩格列净的获益仍然持续存在，但随着时间推移下降，因此若要实现恩格列净治疗CV和肾脏疾病的最大获益，应长期持续维持治疗。
本次研讨会为CRM跨学科知识交流与合作提供了一个平台，CRM一体化管理需要心、肾、代谢等各领域专家共同协作，使患者受益。大量临床研究均证实SGLT2i良好的心肾获益，获得权威指南/共识的一致推荐。
随着CRM疾病发病机制认识的不断加深，SGLT2i与ASi的叠加效应可能成为心肾疾病未来的创新性治疗策略，有助于我国CRM健康事业的高质量发展，两者“一药多效”的特性也高度契合“健康中国2030”提出的“以人民健康为中心、多病共管”的慢病防控方针，为“健康中国2030”目标的实现提供助力！
参考文献
（上下滑动可查看）
1. House AA, et al. Kidney Int. 2019 Jun;95(6):1304-1317.
2. Song MK, et al. J Diabetes Res. 2014:2014:313718.
3. Rangaswami J, et al. Circulation. 2019 Apr 16;139(16):e840-e878.
4. Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28.
5. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):117-127.
6. 中国研究型医院学会高血压专业委员会, 等.中华心血管病杂志,2024,07(01):1-13.
7. Packer M, et al. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.
8. Anker SD, et al. N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461.
9. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2024;52(3):235-275.
10. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S) S117-S314
11. 中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会. 中华内科杂志,2023,08:902-930.
12. Verma A et al. Eur Heart J. 2022;43:3781
13. Girerd N et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:1228.
14. Tuttle KR et al. Lancet. 2024 Jan 27;403(10424):379-390.
15. Epstein M et al. Am J Manag Care. 2015;21:S212.
16. Ferreira JP, et al. Eur Heart J. 2022 Aug 14;43(31):2984-2993.
17. 中国医药教育协会临床肾脏病专委会, 等. 中华内科杂志, 2024, 63(12): 1216-1227.
18. De Nicola L, et al. J Nephrol. 2022,35(6):1605-1618.
19. De Nicola L, et al. J Clin Med. 2020,9(7):2243.
20. Cortinovis M, et al. Nat Rev Nephrol. 2022,18(7):435-451.
21. Thomas MC, et al. Diabetologia. 2018,61(10):2098-2107.
22. EMPA-REG OUTCOME Investigators. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4):323-34.
23. Zannad F, et al. Eur J Heart Fail. 2022 Oct;24(10):1829-1839.
24. EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med. 2025 Feb 20;392(8):777-787.
审批号：SC-CN-16633
有效期至：2026年3月19日
仅供相关医药专业人士进行医学科学交流
↓↓↓
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017