基本信息：患者为36岁男性，职业为程序员，既往体健，否认有烟酒史及慢性病史，包括糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等。患者无传染病史，如肝炎、结核、疟疾，亦无外伤、手术史，输血史，药物或食物过敏史。患者预防接种按计划进行，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟、饮酒习惯，否认有冶游史。已婚，配偶关系和睦，育有1女，家族中无传染病及遗传病史。

患者于2024年1月6日因发热伴咳嗽、咳痰6天，加重3天入院。就诊前6天无明显诱因出现间断性发热，最高体温达39摄氏度，伴有寒战、全身酸痛。患者自行到某医院就诊，测得乙型流感病毒阳性，诊断为急性上呼吸道感染，乙型病毒感染。入院前3天，患者症状加重，出现咳嗽、咳痰，痰呈砖红色，痰多且不易咳出，伴有明显咽痛、胸痛、持续性胸前区疼痛，声音嘶哑、气促，活动后气促。患者自行口服“头孢”治疗，但症状无明显好转。入院前1天，患者到另一家医院进行就诊，在就诊过程中氧合进行性恶化，面罩吸氧10L/分时外周氧饱和度降至70%，遂收入该院呼吸科。经电话与患者家属沟通后，立即予以气管插管，并于当日下午转入该院监护室。在监护室中，患者接受了纤维支气管镜检查、病原学等相关检查，并予以呼吸机支持、抗感染、抗病毒、雾化、抑酸护胃、俯卧位等对症支持治疗。因患者家属要求转入上一级医院进一步治疗，遂由重庆大学附属中心医院重症医学科会诊后，以“重症肺炎、呼吸衰竭”收入该科。

在入院查体时，患者生命体征显示体温36.8℃，心率101次/分，呼吸12次/分，血压94/59mmHg（间羟胺3ug/kg/min），外周氧饱和度90%（PCV：PS16mmHg，PEEP 12mmHg，FIO2 100%）。患者发育正常，营养中等，体型适中，平车推入病房，神志模糊，RASS评分-3分，口唇无发绀，气管插管在位，全身皮肤无黄染，未见瘀斑、瘀点。全身浅表淋巴结未扪及。球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大形圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉不怒张。胸廓对称，呼吸动度两侧对称，双肺呼吸音低，湿啰音及哮鸣音明显。心前区无隆起，心尖搏动正常，心界叩诊在正常范围，心率101次/分，心律规则，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。全腹压痛反跳痛无法查，肝肋缘下未扪及，Murphy征阴性，脾肋缘下未扪及，肝脾区无叩痛，全腹未触及包块，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，膀胱区无压痛，肠鸣音减弱，1次/分。肛门外生殖器无异常，脊柱正常生理弯曲，脊柱四肢无压痛，生理反射存在，病理征未引出。

既往史与个人史：患者既往体健，未曾患有糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病，也无肝炎、结核、疟疾等传染性疾病史。未曾遭受外伤或进行过手术，没有输血的经历，对药物和食物也没有过敏史。患者按时进行预防接种，显示出对个人健康管理的重视。

在生活习惯方面，患者长期在重庆生活，未曾长期居住在外省市，有着研究生学历，否认有疫区居住史或接触过疫水、疫源。患者否认有放射物、毒物接触史，也没有吸毒行为，生活习惯相对健康。此外，患者无吸烟和饮酒的习惯，也没有不安全性行为，这降低了其患某些疾病的风险。

婚姻状况方面，患者已婚，配偶之间关系和睦，家庭生活稳定。育有一女，家庭生活幸福，这可能为患者提供了良好的情感支持，有助于其面对疾病带来的挑战。

家族病史方面，患者的家族中无传染病及遗传病史，这表明患者可能没有遗传易感性，其健康状况可能更多受到后天因素的影响。然而，家族中无传染病病史也表明患者可能没有暴露于某些传染病的风险之中，这可能对其当前和未来的健康状况有一定的积极影响。

患者出生于重庆并在当地长期生活，没有在外地长期居住的经历，这可能意味着其对当地的气候和环境较为适应，减少了因环境变化带来的健康风险。患者否认有疫区居住史，也没有接触过疫水、疫源，这降低了其患某些传染病的风险，尤其是在流行病高发区。

在职业方面，患者是一名程序员，这可能意味着其日常生活中长时间处于室内，接触阳光和新鲜空气的机会相对较少。然而，这也可能意味着其工作环境相对稳定，工作压力可预测，有利于其维持健康的生活方式。

患者的个人史表明其生活习惯相对健康，没有不良嗜好，这为其提供了良好的身体基础来抵御疾病。同时，稳定的家庭环境和职业背景为患者提供了必要的精神支持和社会资源，有助于其在面对健康挑战时保持积极的心态。

入院查体：患者入院时，一般情况尚可，无明显外伤及手术史，无输血史及药物食物过敏史。患者神志模糊，RASS评分-3分，提示患者意识水平较低，可能是由于严重的呼吸衰竭导致缺氧所致。口唇无发绀，表明尽管患者氧合状况不佳，但尚未出现典型的缺氧表现。气管插管在位，说明患者已处于严重的呼吸功能障碍状态，需要机械通气支持。

患者全身皮肤无黄染，未见瘀斑、瘀点，表明无明显出血或黄疸表现。全身浅表淋巴结未扪及，这可能与患者的免疫状态或疾病活动性有关。球结膜轻度水肿，可能是由于缺氧或全身性炎症反应所致。双侧瞳孔等大形圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，提示患者的神经系统功能可能受到一定影响。

颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉不怒张，这些均提示颈部解剖结构正常，无明显异常。胸廓对称，呼吸动度两侧对称，双肺呼吸音低，湿啰音及哮鸣音明显，这可能是由于肺部感染及炎症导致的肺实质病变。心前区无隆起，心尖搏动正常，心界叩诊在正常范围，心率101次/分，心律规则，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，表明心脏功能目前尚未受到明显影响。

全腹压痛反跳痛无法查，肝肋缘下未扪及，Murphy征阴性，脾肋缘下未扪及，肝脾区无叩痛，全腹未触及包块，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，膀胱区无压痛，肠鸣音减弱，1次/分，这些均表明腹部无明显压痛、反跳痛、肝脏和脾脏肿大、腹部包块等异常表现，腹部器官功能目前尚未受到明显影响。

肛门外生殖器无异常，脊柱正常生理弯曲，脊柱四肢无压痛，生理反射存在，病理征未引出，这些均表明患者的脊柱、四肢及神经系统功能目前尚未受到明显影响。

总体而言，患者入院时的体格检查结果显示，患者存在严重的呼吸功能障碍，需要机械通气支持，同时伴有双肺感染及炎症表现。患者的一般情况尚可，无明显腹部器官受累表现。然而，患者神志模糊，提示患者的病情较为严重，需要密切监测和积极治疗。

实验室检查：实验室检查在患者入院时及治疗过程中发挥了关键作用，为诊断和治疗提供了重要依据。以下是对患者实验室检查结果的详细总结：

**动脉血气分析：**

入院时动脉血气分析显示，患者的pH值为7.33，略低于正常值7.35-7.45，表明患者存在轻度代谢性酸中毒。二氧化碳分压（PaCO2）为53mmHg，高于正常值40mmHg，提示有二氧化碳潴留。氧分压（PaO2）为90mmHg，尽管患者正在接受100%的氧气治疗，但仍低于正常值，表明患者存在缺氧。氧合指数（PA-aO2）为558mmHg，远高于正常值，进一步证实了患者的严重缺氧状态。乳酸（Lac）为1.5mmol/L，略高于正常值1.0mmol/L，可能提示组织缺氧。

**血常规：**

血常规检查结果显示，白细胞总数为4.83×10^9/L，在正常范围内，但中性粒细胞比例高达85.6%，表明患者存在细菌感染。淋巴细胞总数为0.34×10^9/L，比例仅为7.0%，显著低于正常值，这可能与病毒感染或免疫抑制有关。红细胞计数为3.83×10^12/L，略低于正常值，血红蛋白（Hb）为115g/L，提示患者存在轻度贫血。血小板计数在正常范围内。

**感染指标：**

降钙素原（PCT）为10.29ng/ml，远高于正常值，提示患者存在细菌感染。C反应蛋白（CRP）为112mg/L，高于正常值，进一步支持细菌感染的存在。白细胞介素-6（IL-6）为71.8pg/ml，显著高于正常值，提示有强烈的炎症反应。

**肝功能和肾功能：**

肝功能检查显示，总蛋白和白蛋白略低于正常值，提示患者可能存在营养不良或肝脏合成功能受损。肾功能检查未见明显异常，表明患者的肾脏功能目前未受明显影响。

**心肌酶学：**

心肌酶学检查未见明显异常，提示患者的心脏功能目前未受到严重影响。

**凝血功能：**

凝血功能检查未见明显异常，表明患者的凝血系统目前未受到明显影响。

**病原学检查：**

病原学检查结果显示，患者的痰液和血液样本中均检测到乙型流感病毒，提示患者为乙型流感病毒感染。此外，痰液和血液样本中还检测到耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），提示患者合并有MRSA感染。

**免疫学检查：**

免疫学检查结果显示，患者的淋巴细胞亚群比例失调，特别是CD4+ T细胞比例降低，提示患者的细胞免疫功能受到抑制。免疫球蛋白水平正常，提示患者的体液免疫功能目前未受到明显影响。

综上所述，患者的实验室检查结果提示，患者同时存在病毒感染和细菌感染，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，这可能是导致患者病情严重的主要原因。同时，患者的免疫功能受到抑制，提示患者可能存在免疫缺陷或免疫抑制治疗。实验室检查结果为患者的诊断和治疗提供了重要依据，指导临床医生制定相应的治疗方案。

影像学检查：影像学检查在患者的诊断过程中扮演了至关重要的角色，提供了关于肺部病变和并发症的直观信息。以下是对患者影像学检查结果的详细总结：

**胸部CT扫描：**

患者入院时接受的胸部CT扫描显示，双肺存在炎性病变，部分病灶呈现实变，内伴含气囊腔影。这些表现提示肺部存在感染，且部分肺泡内充满了炎性渗出物，导致肺泡实变。此外，CT图像中还观察到气管内痰栓的形成，这可能是由于感染引起的炎症反应导致痰液分泌增多，并在气管内形成阻塞。

**胸部平片：**

在住院期间，患者接受了多次胸部平片检查，以监测肺部病变的变化。最初，胸部平片显示双肺多发小空洞，这可能是由于肺部感染导致的肺组织坏死和空洞形成。随着治疗的进行，空洞逐渐吸收，但在右肺上叶仍可见到一个大空洞形成。这可能是由于感染导致的局部肺组织坏死，以及随后的炎症反应和修复过程中形成的空洞。

**支气管镜检查：**

支气管镜检查是评估气道病变的重要手段。在入院后的第二天，支气管镜检查显示严重出血性气管支气管炎，主要涉及主气管和远端支气管。观察到黏膜脱落和弥漫性黏膜肿胀。在随后的几天里，随着治疗的进行，黏膜炎症和脓性分泌物逐渐减少，最终在入院后第七天，受影响的气道黏膜基本恢复正常。

**CT随访影像：**

在住院期间，患者接受了多次CT随访，以评估治疗效果。最初，CT显示双肺多发实变和空洞，随着治疗的进行，病灶逐渐吸收，空洞缩小。在出院时，CT显示双肺实变病灶基本吸收，残留部分空洞。出院一个月后复查CT，显示双肺病灶已完全吸收，无残留空洞。

**胸部平片随访影像：**

在住院期间，患者也接受了多次胸部平片随访。最初，胸部平片显示多发小空洞，随着治疗的进行，空洞逐渐吸收。在出院时，胸部平片显示右肺上叶一个大空洞形成。出院一个月后复查胸部平片，显示空洞已完全吸收。

综上所述，影像学检查显示患者的肺部病变经历了从感染、坏死、空洞形成到最终吸收和修复的过程。这些变化反映了患者肺部病变的严重程度和治疗的积极效果。胸部CT和支气管镜检查提供了关于肺部病变的详细信息，而胸部平片则提供了更直观的病变变化。影像学检查的结果为临床医生评估病情、指导治疗和监测疗效提供了重要依据。

诊疗经过：患者的诊疗经过是一系列医疗措施的综合应用，旨在应对其乙型流感合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致的坏死性气管支气管炎。治疗过程涉及了多个阶段，每个阶段都针对患者的具体病情进行了个性化的调整。

**初始治疗阶段：**

患者入院时，主要症状为发热、咳嗽、咳痰，且症状逐渐加重。初步诊断为急性上呼吸道感染，乙型病毒感染。患者首先接受了奥司他韦抗病毒治疗，以及头孢类抗生素抗感染治疗。然而，患者的症状并未得到明显缓解，且氧合状况持续恶化，遂进行了气管插管，并转入呼吸科监护室。

**诊断明确与调整治疗：**

在监护室中，患者接受了纤维支气管镜检查、病原学等相关检查，进一步明确诊断为重症肺炎、呼吸衰竭。由于患者存在严重的细菌感染风险，治疗方案中加入了泰能、玛巴洛沙韦、莫西沙星、卡波芬净等药物，以增强抗感染效果。同时，患者还接受了小潮气量保护性通气、充分镇痛镇静、俯卧位通气等呼吸支持措施。

**感染控制与免疫支持：**

随着病情的进展，患者的感染指标如降钙素原、C反应蛋白、白细胞介素-6等明显升高，提示存在严重的细菌感染。痰培养和血培养结果显示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，因此治疗方案中加入了针对MRSA的抗生素，如哌拉西林他唑巴坦、万古霉素、卡泊芬净等。同时，考虑到患者的免疫功能受到抑制，治疗方案中还包括了丙种球蛋白、胸腺法新等免疫支持治疗。

**药物调整与剂量优化：**

在治疗过程中，患者两次检测万古霉素血药浓度未达到相关指标，因此调整了剂量。此外，由于患者存在低白蛋白血症，治疗方案中加入了5%人血白蛋白，以纠正低蛋白血症并提高抗生素疗效。在后续治疗中，根据患者的病情变化和治疗反应，调整了抗感染药物的种类和用法用量，如更换为哌拉西林钠他唑巴坦+利奈唑胺抗感染方案。

**支持治疗与病情监测：**

患者在治疗期间还接受了多项支持治疗，包括小潮气量保护性通气、充分镇痛镇静、俯卧位通气等，以改善呼吸功能和支持生命体征。同时，患者还接受了凝血功能、肝肾功能、感染指标等实验室检查，以监测病情变化和治疗效果。

**病情转归与出院指导：**

随着治疗的进行，患者的病情逐渐好转，感染指标下降，影像学检查显示肺部病变吸收。在病情稳定后，患者出院，并给予了相应的出院指导，包括药物治疗、生活方式调整、定期复查等，以确保患者的长期健康。

综上所述，患者的诊疗经过是一系列综合性的医疗措施，旨在控制感染、改善呼吸功能、支持生命体征，并最终实现病情的稳定和好转。治疗过程中，医生根据患者的病情变化和检查结果，不断调整治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。

心得体会：通过对乙型流感合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致的坏死性气管支气管炎患者的诊治过程进行深入分析，我们获得了重要的临床经验和启示。

首先，本病例凸显了流感病毒感染可能导致的严重并发症，尤其是当合并细菌感染时，病情进展迅速且凶险。尽管乙型流感通常被认为病情较轻，但本病例表明，即使是乙型流感，也可能导致危及生命的严重肺炎和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。这一发现提醒我们，对于流感病毒感染的患者，特别是具有高危因素的患者，应给予足够的重视，并积极采取有效的治疗措施。

其次，本病例强调了早期识别和及时干预的重要性。患者在疾病初期未能得到有效的抗病毒和抗感染治疗，导致病情恶化。这一教训提示我们，对于具有复杂临床表现的患者，应尽早进行病原学检测，明确诊断，并根据病原学结果，迅速调整治疗方案，以控制感染和减轻炎症反应。

此外，本病例也展示了免疫支持治疗在重症感染中的重要作用。患者在治疗过程中接受了丙种球蛋白和胸腺法新等免疫支持治疗，有助于提高机体的免疫应答能力，促进病情恢复。这一经验提示我们，在重症感染的治疗中，应重视免疫调节治疗，以改善患者的免疫状态，提高治疗效果。

在抗生素治疗方面，本病例提醒我们在使用抗生素时，应注意药物的选择和剂量调整。患者在使用万古霉素时，由于存在低白蛋白血症，导致药物分布容积和清除率增加，有效药物浓度降低。这一发现提示我们，在重症感染的治疗中，应监测血药浓度，根据患者的具体情况，调整药物剂量，以确保疗效。

最后，本病例也强调了多学科合作在重症感染治疗中的重要性。患者的治疗涉及了呼吸科、感染科、药学等多个学科，通过多学科合作，制定了综合性的治疗方案，最终取得了良好的治疗效果。这一经验提示我们，在重症感染的治疗中，应加强多学科之间的交流与合作，发挥各学科的优势，共同为患者提供最佳的治疗方案。

本文由陶杨教授、王舒教授审校。