病史摘要

年龄：38岁

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G1P1

主诉：发现右乳腺无痛性包块1年半

现病史：1年半前左右发现右乳腺包块，无不适，未处理，逐渐增大。2018年开始出现全身疼痛，以腰部及右髋部明星，难以平卧，右下肢跛行，行走疼痛加重，出行需要轮椅，右乳腺包块变硬变形，溃烂渗液，严重影响生活

既往史/家族史：既往否认高血压病，糖尿病，肝炎等。否认肿瘤家族史。

入院检查

体格检查：

跛行明显，行走困难，轮椅入院

右乳腺外侧溃烂，少量渗出，右乳头内陷，右乳腺挛缩变形，右腋窝淋巴结有融合，左乳腺及左腋窝未及明显包块

锁骨上下未及明显淋巴结肿大。

实验室检查：

彩超：双乳腺多发实性低回声光团，双腋窝淋巴结肿大。

骨盘CT：骨盆可见多发透亮骨质破坏区并软组织肿块形成，较大者位于右侧髋臼，范围约83×68×32mm，平扫CT值约53HU，增强扫描轻度不均匀强化。

骨扫描：T7椎体、左侧第1、5前肋及右侧髋关节多发转移

肿瘤指标，CEA121.24ng/mL

其他彩超胸片等未见明显转移等异常，由于患者经济不佳，而没有行PET/CT检查。

影像学检查：

2018年3月彩超（右乳）。

2018年3月彩超（左乳）

入院诊断

病灶发生或复发时间、部位及状态、转移情况、基因分析结果

1 .右乳腺浸润性导管癌 ，CT4N2M1,IV期,Luminal B,HER2（-）

2.左乳腺导管原位癌，CTisN0M0,0期,Her2（+）

病理检查：

右乳腺浸润性导管癌，免疫组化：ER（90%+），PR（80%+），CerbB-2（-），E-Cad（膜，+），P120（膜，+），P53（80%+），Ki-67(20%+）。

左乳腺导管原位癌，并见片状实性的异型上皮细胞团伴有坏死，与周围乳腺组织脱离，无法判断是否为浸润癌。免疫组化：ER（-），PR（-），CerbB-2（3+），E-Cad（+），P120（膜，+），P63（肌上皮，+），Ki-67约2%（+）。

治疗方案-手术治疗

TEC(多西他赛120mg，表柔比星120mg，环磷酰胺0.8）方案6程解救化疗后

2018-9-5行腹腔镜下双附件去势切除+双乳腺癌姑息切除术+腹壁取皮+右胸壁植皮术

术后病理：

1.左乳腺高级别导管内癌，乳头、皮肤切缘、基底筋膜均未见癌；免疫组化：ER约10%（+），PR约10%（+），CerbB-2（3+），SMA/P63(肌上皮，+)，Ki-67约30%（+）。

2.左腋窝淋巴结均未见癌转移（0/11粒）；

3.右乳腺浸润性导管癌，II级，可见脉管侵犯，累及皮肤真皮层和胸大肌；皮肤切缘、乳头及基底部筋膜均未见癌累及。免疫组化：ER 约80%(+)，PR 约70%(+)，CerbB-2（-），E-cadherin（+），P120膜（+），34βE12（-），CK5/6(-)，ki-67约40%（+）。

4. 右腋窝淋巴结癌转移（3/16粒），另见癌结节6粒；

术后治疗 ：

患者考虑原化疗效果良好，要求继续化疗，使用一次CET后（共7个疗程）改用单T化疗（曾由多西他赛更换紫杉醇脂质体也不行）效果不佳，肿瘤指标逐渐呈进行性升高，伴骨骼疼痛逐渐出现（较轻，不影响生活质量），加用试验性靶向治疗（对侧导管内癌为Her2有扩增）

曲妥珠单抗2次未见改善，改用吉西他滨+卡铂，肿瘤指标继续升高。————手术后化疗及试验性靶向治疗均无效。

疾病进展检查结果

肿瘤指标升高

2019-3-25  PET/CT
1.双侧乳腺癌术后，局部胸壁未见占位及糖代谢异常增高灶。
2.右侧腋窝、纵隔2R/10R组淋巴结，糖代谢增高，考虑转移瘤；两肺上叶、右肺中叶及下叶多发高密小结节，糖代谢未见增高，考虑转移瘤可能。
3.所见全身骨骼多发糖代谢增高灶，大部分伴溶骨性、成骨性及混合性骨质破坏，糖代谢增高，考虑转移瘤，右髋白及耻骨、右侧第6肋及左侧第5肋病理性骨折，T19-T12椎管、S2右侧骶孔受累及 。

2019-3-25PET/CT片来看，主要为骨转移，其他肺，纵膈，胸壁，腋窝转移较轻。

由于原来没有行PET/CT或胸部CT检查，难以判断纵膈淋巴转移是否为新出现。

治疗方案-内分泌治疗

阿那曲唑联合氟维司群对比阿那曲唑单药或序贯氟维司群单药作为绝经后晚期一线乳腺癌治疗的一项III 期研究：SWOGS0226。

激素受体阳性转移性乳腺患者晚期一线治疗中，氟维司群联合阿那曲唑相较阿那曲唑单药或序贯治疗(45%交叉序贯)显著提高PFS(P=0.0068)和更长期OS(P=0.0282),即使氟维司群的剂量低于目前标准剂量。

联合用药在未曾使用过内分泌治疗患者和10年以上复发的患者(不论是否使用过他莫昔芬)疗效尤其显著。

相比单药，氟维司群联合阿那曲唑显著延长总体人群中位生存期7.8个月；延长未曾接受内分泌治疗患者中位总生存期11.9个月。

无论内脏转移还是无内脏转移患者，氟维司群联合阿那曲唑都有获益。

氟维司群联合阿那曲唑副作用可控，无4-5级不良反应发生。

2019-3-25 开始予阿那曲唑1mg qd+氟维司群500mg q28d 治疗。

2019-6-27骨扫描对比PET/CT显示骨转移有缓解。

目前情况

患者情况良好，无不适，可以正常上班，近日准备返院复查。

病例总结

1.患者以骨转移为主，ER及PR高表达型，使用氟维斯群+AI，效果明显，本例化疗后进展使用内分泌治疗效果优于化疗。

2.对于无明显症状的激素受体阳性晚期乳腺癌，优选内分泌治疗，安全有效。