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作者：湖州市中心医院 程震锋教授
急性心肌炎是COVID-19的心血管并发症之一，除了病例报告之外的数据比较少。
近期，《循环》（Circulation）杂志刊发了一篇综述，根据美国和欧洲23家医院的回顾性队列数据，总结了COVID-19相关急性心肌炎患者的患病率、基线特征、院内处理和预后。
在2020年2月1日至2021年4月30日期间，研究者对56963例COVID-19住院患者中的112例疑似急性心肌炎患者进行了评估。
研究的纳入标准是因COVID-19住院并根据心内膜心肌活检诊断为急性心肌炎，或肌钙蛋白水平升高加上心脏磁共振成像的典型急性心肌炎特征。
该研究中心肌炎的诊断标准如下：
存在与急性心肌炎一致的症状（胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥、疲劳或腹部症状）；
COVID-19鼻咽拭子阳性或特异性抗体升高，近期有与COVID-19相关的症状；
根据欧洲心脏病学会标准对心内膜心肌活检或尸检进行诊断确认（炎症细胞≥14个细胞/mm²，其中CD3⁺T淋巴细胞≥ 个细胞/mm²），或肌钙蛋白超过正常参考值上限的第99百分位数以及心脏磁共振检查符合2018年更新的路易斯湖心肌炎诊断标准。
未在COVID-19急性期进行心脏磁共振检查，但在住院期间和随访期间出现心血管症状、生物标志物阳性以及心电图或心动超声图变化与急性心肌炎一致的患者。
或从入院算起9个月内进行心脏磁共振检查，发现与COVID-19一致的活动性心肌炎或与既往急性心肌炎一致的非缺血性钆增强。
最后研究确定了97例可能患有急性心肌炎的患者，54例确诊或疑似急性心肌炎患者中，具有心内膜心肌活检证据的有17例 (31.5%) ，磁共振成像支持的有50例 (92.6%)。
图1 2例COVID-19相关急性心肌炎患者的组织学表现和心脏磁共振成像
按确诊/疑似急性心肌炎人数算， COVID-19住院患者中急性心肌炎的患病率为2.4/1000，按可能急性心肌炎的人数算，为4.1/1000。
图2 估算的急性心肌炎患病率
确诊/疑似病例的平均年龄为38岁，女性占38.9%。
入院时，最常见的症状是胸痛（55.5%）和呼吸困难（53.7%）。31例 (57.4%) 没有发生相关肺炎；21例（38.9%）有暴发性表现，需要正性肌力支持或临时机械循环支持。住院死亡率或临时机械循环支持的复合发生率为 20.4%。
在120天时，估算的死亡率为6.6%，有肺炎的患者为15.1%，无肺炎的患者为0%（P=0.044）。
在住院期间，通过心动超声图评估的左室射血分数从入院时的平均40%提高到出院时的55%（n=47；P<0.0001）。有55.5%的患者使用了糖皮质激素。
笔者认为，作为心内科医生，需要了解COVID-19并发急性心肌炎的情况。
欧美国家数据显示，急性心肌炎的发生率在2.4/1000到4.1/1000之间，大部分为年轻人（平均年龄38岁），且大多数没有肺炎。
其中39%可能是暴发性心肌炎，需要正性肌力或临时机械循环支持，有70.4%被送入重症监护病房。住院期间死亡率或临时机械循环支持为20.4%，120天的死亡率估计为6.6%。
值得注意的是，合并肺炎的患者死亡率为15.1%，而未合并肺炎患者的死亡率0%（P=0.044）。并发肺炎的患者更容易出现血流动力学不稳定，需要临时机械循环支持。
研究者还提到了COVID-19疫苗导致急性心肌炎的问题。
在接种的280万剂mRNA COVID-19疫苗中，只有23例男性（平均年龄为25岁）有急性心肌炎的证据，表明100000剂mRNA COVID-19疫苗接种发生心肌炎的概率＜1例。
笔者认为，与本研究在COVID-19住院患者中观察到有临床表现的急性心肌炎患病率相比，不用担心打疫苗导致心肌炎，且报告显示疫苗导致的心肌炎患者中，大多数患者症状较轻。
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