专家信息

姓名：常念欢 李霞

医院：山西省运城市中心医院

常念欢，硕士，山西省运城市中心医院老年病科主任。山西省老年医学会副会长、山西老年医学联盟副主席、运城市医学会老年医学会主任委员。从事老年多系统疾病诊治20余年，对老年性心脑血管疾病、呼吸系统疾病、老年痴呆（阿尔茨海默病）、轻度认知障碍、帕金森病及睡眠呼吸暂停综合征有很深的造诣。在中华系列及中国科技论文统计源期刊上发表论著10余篇。主持市级科研项目一项。

患者信息：

姓名：曾某性别：男年龄：40岁主诉：发现血压升高2年，肾功能异常2天。

病史：

现病史

患者于入院2年前体检时发现血压高，血压160/120 mmHg，不伴头晕、头痛、心悸、出汗、视

物模糊、胸痛、胸闷、夜尿增多等不适，就诊于村卫生室，给予口服依那普利叶酸片5 mg 1次/日及

琥珀酸美托洛尔25 mg 1次/日治疗，未予重视；半年前体检发现血压150/120 mmHg，村卫生室调

整降压药为硝苯地平缓释片10 mg 1片/日。2个月前于541医院体检，血压仍偏高150/120

mmHg，调整用药为珍菊降压片1片/次，2次/日，口服。3天前于村卫生室测血压187/100 mmHg，

为求彻底诊治，2天前就诊于我院心内科门诊。

以“高血压病”收住院。病程中患者食欲、精神可，睡眠差，大便正常，夜尿频2~3 次/晚，体重

无明显变化。

既往史

否认冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术、外伤及输血史；否认食

物及药物过敏史；预防接种史不详。

个人史

生长于原籍，开货车10余年，平素常熬夜，睡眠欠佳，否认疫区接触史及居住史。无吸烟饮酒嗜

好。否认粉尘及放射线毒物接触史。无特殊不良嗜好。否认冶游史。

婚育史

适龄结婚，育有1男1女，配偶及子女均体健。

家族史

父母健在，无高血压病史，兄弟3人，其一兄长（大5岁）患高血压，控制可，无其他特殊

遗传史及家族史。 

★检查

入院查体

体温36.3℃，脉搏63次/分，呼吸20次/分，血压190/124mmHg，神清语利，平静面容，查体合作。颈软， 无抵抗，甲状腺未触及肿大；心率63次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及器质性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿音；腹软，无抵抗，无压痛、反跳痛、肌紧张；未闻及周围血管杂音。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。双下肢不肿。 

院前辅助检查

双肾及肾血管彩超示：双肾皮质部回声增强，血流稀疏，双肾动脉主干血流通畅，双肾上腺未见占位病变。

化验（2017年6月30日本院）：肾功：尿素氮10.55mmol/L↑；肌酐252.3μmol/L↑；尿酸574.1μmol/L；血脂：甘油三酯：8.81mmol/L；总胆固醇：9.76mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇：0.78mmol/L↓；低密度脂蛋白胆固醇：5.28mmol/L↑；同型半胱氨酸：36.4μmol/L↑；葡萄糖：7.30mmol/L。电解质系列正常。

★本病例特点

发病特点：中年男性，慢性病程。

症状：发现高血压、肾功能异常。

体征：血压190/124mmHg，余未见阳性体征。

辅助检查：肾功、血脂、血糖、同型半胱氨酸、尿酸异常增高；彩超示双肾皮质部回声增强，血流稀疏，双肾大小及血管

未见异常。

既往史：体健。

★初步诊断

高血压病3级（很高危）

    原发性高血压？

    继发性高血压？

肾功能不全

高脂血症

高尿酸血症2型糖尿病？ 

★鉴别诊断

继发性高血压常见原因如下。

1.肾实质性高血压：包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病，慢性肾盂肾炎等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压，终末期肾病80%~90%合并高血压。肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失，导致水、钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏RAS激活与排钠减少。患者此次发病合并肾功能不全，平素未规律监测血压及复查肾脏彩超，应予以鉴别。

2.肾血管性高血压：是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有多发性大动脉炎、肾动脉纤维畸形发育不良和动脉粥样硬化，前两者见于青少年，后者主要见于老年人。凡进展迅速及突然加重的高血压，均应怀疑本病，患者此次肾功能不全，不排除肾动脉狭窄为急性加重因素，应予以鉴别。

3.原发性醛固酮增多症：是肾上腺增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压及低血钾为特征，也有部分患者血钾正常。由于电解质代谢障碍，本病可有肌无力，周期性瘫痪、多尿等症状。血浆醛固酮/肾素比值增大有较高诊断敏感性和特异性，应积极完善检查，予以鉴别。

4.嗜铬细胞瘤：典型表现为阵发性血压升高伴心动过速、出汗等。大多为良性，患者临床症状特征不明显，本病可能性不大。

5.皮质醇增多症：由于促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。80%患者有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、血糖增高等，血浆皮质醇测定等有助于诊断。肾上腺CT可确定病变部位。本例患者临床症状特征不明显，本病可能性不大。

6.血管性病变：包括主动脉狭窄、多发性大动脉炎等。特点为上肢血压高下肢血压不高或降低，下肢动脉搏动减弱等。

7.其他：睡眠呼吸暂停综合征、甲亢、药物诱发的高血压等。 

★诊疗计划

1. 病情评估：属于非急症患者；

2.完善相关检查，肾上腺CT、心脏及颈部血管彩超、皮质醇测定等，明确诊断；

3.给予丹参川穹改善循环，阿托伐他汀钙片调脂；苯磺酸氨氯地平片及酒石酸美托洛尔控制血压；甲钴胺胶囊、叶酸片及维生素B6降同型半胱氨酸，监测血糖等治疗；

4. 根据检查结果进一步指导治疗。

★入院后检查

心电图未见明显异常。彩超：①左室肥厚、升主动脉增宽、二尖瓣少量反流、三尖瓣少量反流、左室顺应性减低；②双侧颈动脉内膜增厚伴斑块（单发）、右侧锁骨下动脉斑块；③双肾实质回声增高、脂肪肝。

大生化：尿素：11.65mmol/L↑；肌酐：239.2μmol/L↑；胱抑素：2.39mg/L↑；β2微球蛋白：5.59mg/L↑；尿酸：544.7μmol/L↑；甘油三酯：6.35mmol/L↑；总胆固醇：8.88mmol/L↑；低密度脂蛋白胆固醇：5.68mmol/L↑；电解质：钠137.4mmol/L；钾3.69mmol/L；氯99.9mmol/L。总蛋白72.6g/L；白蛋白42.4g/L；球蛋白30.2g/L。

尿常规：隐血：2+；尿蛋白：3+（≥3.0）；24小时尿蛋白定量：4825mg/24h尿↑；尿渗透压：580mOsm/L↓。

肾上腺CT未见异常；血浆皮质醇测定：上午8点：517.46nmol/L；下午4点：139.16nmol/L↓；晚上12点：87.99nmol/L↓。促肾上腺皮质激素32.28pg/ml。表明皮质醇分泌节律正常。

血管紧张素AⅡ203.65pg/ml；血管肾素活性测定24.11pg/ml（立位）；立位醛固酮0.13mg/ml；卧位醛固酮0.1ng/ml。

血糖：糖化血红蛋白：5.6%。葡萄糖测定：空腹：5.53mmol/L；餐后30分：10.74mmol/L；餐后1小时：13.04mmol/L；餐后2小时：10.82mmol/L；餐后3小时：8.97mmol/L。胰岛素测定：空腹：12.07μU/ml↑；餐后30分：47.06μU/ml↑；餐后1小时：55.26μU/ml↑；餐后2小时：胰岛素：121.1μU/ml↑；餐后3小时：96.90μU/ml↑。表明糖耐量减低。

便常规、CRP、凝血系列、血常规大致正常。

甲功十项未见明显异常；抗核抗体系列及抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）正常。

眼底检查无异常。

7天后复查肾功：尿素：11.67 mmol/L↑；肌酐：236.4 μmol/L↑；尿酸：477.2 μmol/L↑；二氧化碳结合率：20.6 mmol/L↓。

★主要存在的问题

鉴于该患者的情况，需要判断患者是高血压肾损害还是肾性高血压（图1）。根据两者在发病机制、临床表现等多方面的不同（表6），结合患者情况，判断患者可能为肾性高血压。

★最后诊断

肾性高血压？

   肾功能不全

高脂血症

高同型半胱氨酸血症

糖耐量异常 

★药物的选择

高血压合并肾功能不全

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：首选降压药。适用于轻、中度肾功能减退患者；同时对心、脑、肾有保护作用。首选肾肝双通道排泄的ACEI，如贝那普利、福辛普利。

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：适用于对ACEI不能耐受的患者。延缓肾脏病变，减少蛋白尿排泄，保护肾脏。常用药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。

钙拮抗剂（CCB）：降压效果确切，副作用不突出。对轻中度患者，宜选用长效制剂。肝脏代谢，对于肾透析患者无需调整剂量。

β受体阻滞剂：比索洛尔：肝肾双排比例相同，轻中度肝、肾功能异常患者不调整剂量，严重肾衰竭（肌酐清除率＜20ml/min）每日不得超过10mg；美托洛尔：肝脏代谢，肾功能损害患者无需调整剂量。

利尿剂：轻度患者可选用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪；中重度患者不宜用噻嗪类利尿药，可选用呋塞米。

高血压合并痛风

临床较常见，高血压合并高尿酸血症的比例高达25%以上。很多高血压药物影响尿酸的生成和排泄，导致体内血尿酸浓度的升高，诱发或加重痛风和高尿酸血症。用药首选ARB氯沙坦，既可以降血压又可以降低尿酸水平，非氯沙坦类的ARB目前尚未发现类似作用。ACEI明显增加肾血流量，促进尿酸排泄作用，扩张一部分肾动脉，总血流量减少，尿酸排出减少，诱发或加重痛风，可选择卡托普利、依那普利。CCB种类繁多，影响大不同。硝苯地平：长期服用血尿酸明显升高；尼群地平：对血尿酸影响稍小；氨氯地平、左旋氨氯地平：对血尿酸几乎无影响。β受体阻滞剂：普萘洛尔：阻碍尿酸排泄，升高血尿酸作用较明显；美托洛尔：影响尿酸作用极小，一般不会升高血尿酸。利尿药：抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，促发或加重痛风。约20%高尿酸血患者为利尿药所引起。噻嗪类利尿剂痛风者禁用，高尿酸血症慎用。

高血压合并糖尿病

ACEI有益糖代谢，改善胰岛素抵抗，保护肾功能，减少心血管事件。使死亡、透析和肾脏移植等终点事件危险下降50%。双侧肾动脉狭窄、血管神经性水肿患者禁用。世界卫生组织和国际高血压联盟（WHO-ISH）原则：ACEI列为绝对适应证与首选。

ARB多用于对ACEI不耐受者，升高血钾的作用较ACEI轻，对2型糖尿病具有良好肾保护作用。

CCB对血糖、血脂代谢和胰岛素的敏感性无影响，绝大多数患者有良好的耐受性，作为糖尿病合并高血压患者的重要药物与ACEI/ARB联合应用效果更佳。

β受体阻滞剂增加用药者发生2型糖尿病的危险，尤其是与利尿剂联用。药物受体选择性不同对代谢的影响差异较大，不可一并否定。患者需联合用药，β受体阻滞剂的地位仍不可替代。比索洛尔：高选择性和水脂双溶，对糖代谢无不良影响；美托洛尔：脂溶性制剂，琥珀酸美托洛尔是缓释剂型，保证良好的临床效果；阿替洛尔：水溶性制剂，血药浓度不稳定。β1选择性的剂量依赖性在血药浓度较高时会增加对β2受体的阻滞，造成对糖、脂代谢的不利影响。

利尿剂不宜作为糖尿病患者首选降压药，不适用于代谢综合征或有糖尿病患病危险的人群，主要用于糖尿病合并高容量性高血压、水钠潴留、水肿等。心功能不全者慎重应用，一般在ACEI、ARB、CCB联合应用基础上，加用小剂量噻嗪类利尿剂。噻嗪类对糖代谢具有不良影响，抑制胰岛素分泌，降低周围组织胰岛素敏感性，增加肝糖生成并刺激胰高血糖素分泌的作用，对糖尿病患者血糖控制产生不利影响。

★药物治疗

1.苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgbidpo+酒石酸美托洛尔25mgbidpo，第3天加服用吲达帕胺2.5mgqdpo，第4天调整酒石酸美托洛尔25mgtidpo。

2.阿托伐他汀钙片20mgqnpo+依折麦布10mgqdpo。

3.叶酸片5mgqdpo+维生素B610mgqdpo。

4. 尿毒清颗粒5 mg tid po 。 

★血压监测（结果如表7及图2）

图2 血压监测结果

★进一步治疗

1. 调整生活方式：适当减轻体重，体质指数（BMI）控制在24 kg/m²以下；减少钠盐摄入，每日不超过6g；补充钾盐，多食新鲜蔬菜和水果；减少脂肪摄入；增加运动；保证睡眠，减轻精神压力；

2. 家庭自测血压，灵活调整用药时间；

3. 定期复查肝功、电解质等。

病例小结和讨论

1. 年轻患者患高血压应高度警惕继发性高血压可能；

2. 掌握鉴别高血压肾损害及肾性高血压；

3. 掌握高血压合并肾功能不全、糖尿病、及高尿酸血症的降压药物的选择。存在的疑问：

1. 患者职业特殊，长期熬夜，睡眠不足，肾功能损害是否与其相关？

2. 患者同时合并高脂血症，是否存在肾病综合征？

陈源源教授点评

首先，继发性高血压要重视原发病的治疗，还是建议患者做肾脏穿刺，明确原发病。

其次，高血压肾损害或者继发性高血压者有蛋白尿的时候，唯一能够延缓肾脏病理生理进展的药物就是RAS阻断剂，这例患者有糖代谢异常，有糖尿病的可能，有左室肥厚（提示高血压不止2年）这些都提示RAS阻断剂是最佳选择，即使该患者肌酐有轻度升高。如果应用后肌酐在基线基础上增加20%以内，还是可以考虑使用。钙拮抗剂可以使用，β受体阻断剂更倾向于选择α受体阻断剂。