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慢性髓性白血病的诊断及鉴别诊断

本期作者：张小帅  江倩

慢性髓性白血病（CML）是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，全球年发病率为（1.6~2）/10万左右,我国CML年发病率为（0.36~0.55）/10万，占成人白血病总数的15%~20%左右。本文简单描述CML的诊断及鉴别诊断要点。 

常见症状和体征

CML起病缓慢，早期常无自觉症状。患者可因常规体检或其他疾病就医时发现血象异常或脾大而进一步确诊。

CML症状不典型、不特异，部分患者可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻、上腹部胀满感等症状。90%的CML患者查体可触及肋下肿大的脾脏，40%~50%的患者可见肝大。

如出现不明原因的发热、虚弱、骨痛、脾脏进行性肿大、其他髓外器官浸润表现、贫血加重或出血等症状（和）或体征，或对原来有效的药物失效，应警惕CML疾病进展的可能。 

主要实验室检查

①血象：可见白细胞计数明显增高，多>50×10⁹/L；血小板计数可减低、增高或正常；伴或不伴贫血；外周血涂片可见各阶段粒细胞，以晚幼和杆状核粒细胞居多，并可见原始细胞和（或）嗜碱性粒细胞比例增高。

②骨髓：增生活跃，以髓系细胞为主。可见骨髓原始细胞、早幼粒细胞和（或）嗜碱性粒细胞比例增高。活检可见不同程度的纤维化。

③细胞遗传学（染色体核型）：首选G显带法，可见Ph染色体，即t（9；22）（q34；q11）。Ph染色体阴性而临床高度怀疑CML者，可行荧光原位杂交技术（FISH）检测。

④分子学：可采用反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）技术（定性）或实时定量PCR（RQ-PCR）技术（定量）检测BCR-ABL融合基因。更推荐RQ-PCR技术检测，有利于治疗全过程中的动态监测和随访，对治疗有指导作用。

⑤其他检查：生化检查（如肝肾功、血糖、血脂等）、心电图或心脏超声、胸片等。 

诊断分期

目前，CML分为慢性期（CP）、加速期（AP）和急变期（BP）。

疾病分期有MD安德森癌症中心标准（MDACC）、欧洲白血病网（ELN）标准和世界卫生组织（WHO）2016版标准（表1）。

MDACC和ELN标准目前被广泛认可并应用于多项TKI临床试验中，WHO标准较少被采纳。

表1  慢性髓系白血病分期标准

（点击可查看高清大图）

注：*ELN标准中，CCA/Ph+强调是治疗中Ph阳性细胞出现的主要途径的异常包括+8，+Ph [+der(22)t(9;22)(q34;q11)]，i(17) [i(17)(q10)]，+19，ider(22)(q10)t(9;22)(q34;q11)。

大部分CML患者就诊时处于CP，未经治疗的大部分CP患者通常可在1~5年内发展为AP或BP（统称为进展期）CML。

2022年WHO指南第5次修订中提及，AP分类将被取消，原有的AP标准被视为“具有进展高危因素的CP”或“对TKI耐药”，而BP定义维持不变。

总之，疾病进展伴随着临床表现的恶化及严重的贫血、血小板减少与脾大所带来的相关症状。正确判断患者疾病分期，对患者预后评价及治疗有重要意义。相比于CP，进展期患者预后显著更差。

需要注意的是，当患者出现任意比例的淋系原始细胞增加时，应警惕急淋变的高度可能。

鉴别诊断

CML需要与类白血病反应、Ph阴性骨髓增殖性肿瘤（MPNs）、慢性粒-单核细胞白血病（CMML）及其他原因引起的脾大等疾病鉴别。

上述疾病各有特点，而不具备CML的特征性血象和骨髓象，Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性，是最主要的鉴别依据。Ph染色体阳性的其他白血病，如2%急性髓性白血病（AML）、5%儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）及20%成人ALL中也可出现Ph染色体，尤其应注意鉴别。

互动小问题

单选题：男性，57岁，近一个月自觉乏力，夜间多汗，体重减轻；查体：肝肋下2 cm，脾肋下7 cm。化验:血红蛋白80 g/L，白细胞140×10⁹/L，血小板100×10⁹/L，外周血涂片可见原始细胞2%，嗜碱性粒细胞2%，为进一步明确诊断，应优先选择下列哪一项检查：

A. 血培养

B. 胸片和（或）肺部CT

C. 血液肿瘤NGS检测

D. 骨髓染色体G显带检测和（或）分子学检测（BCR::ABL融合基因）

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张小帅

导师：江倩教授

国家血液系统疾病临床医学研究中心

北京大学人民医院

北京大学血液病研究所