病史摘要

年龄：60

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G1P1

主诉：右乳腺癌术后16年，发现骨转移5月余

现病史：患者2003年体检发现右侧乳房肿块，与当地医院就诊，诊断为“乳腺囊肿”，未服用药物治疗。2004年1月因肿块较前增大，与外院行右乳房肿块切除术，术后病理诊断示：(右乳房)浸润性癌，倾向浸润性小叶癌。后至我院行右乳癌根治术，术后病理示：残存的乳腺内见小灶行浸润性癌残留，分化中等。癌周等级I级，周围乳腺小叶增生。癌巢表面皮肤、剥离面未见癌累及。同侧腋下淋巴结：1/6见癌转移。免疫标记：CK广谱(++)，PCNA(+)，P16(++),ER(++),PR(-),BCL-2(+),网状纤维(+)。后于当地行化疗治疗，末次为2004年6月。另口服三苯氧胺2年，后因子宫内膜增厚停药。2018年9月因反复咳嗽伴胸痛于浦东医院呼吸科住院治疗。2019.2.26第六人民医院查ECT：全身多发骨代谢异常，结合病史，符合肿瘤多发骨转移征象，建议核医学科何素治疗骨转移病灶。胸部增强CT：1.右乳术后，前胸壁近胸骨下端偏右侧结节，考虑转移可能；2.右肺中叶内侧段近心包病变，炎症可能，转移待排；3.两肺多发小结节；4胸骨骨质破坏、多发胸椎低密度影。2019.3.7至2019.7.10于我院我科行6程化疗。

既往史：高血压病史15年，最高180/90mmhg

家族史：无

入院检查

体格检查：T:37.5℃  P:/82次/分  R:18次/分  BP128/72mmHg  发育正常，营养良好，体型正常，语言情况清晰，回答切题，检查合作。巩膜及皮肤未见黄染，全身淋巴结无肿大。头颅大小、形状正常，无疥、癣，无压痛，无包块，头发量、色泽、分布正常。眼睑无水肿，瞳孔等圆等大，对光反射正常。外耳道无异常分泌物。鼻通气良好。口腔无异常气味，口唇颜色红润，伸舌居中，咽无充血、无肿胀，无化脓、无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大。颈软、无压痛，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，无血管杂音，气管居中，甲状腺大小正常，质地软，未触及结节，无压痛，无震颤，未闻及甲状腺血管杂音。胸廓两侧对称，无畸形。呼吸运动两侧对称，呼吸频率18次/芬，节律齐，肋间隙正常。未触及胸膜摩擦感。胸部可见破溃肿块，大小约2*2cm，叩诊两肺可及清音，两肺呼吸音清晰，两肺无干、湿性啰音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，触诊无触及震颤，无触及心包摩擦感。心脏相对浊音界正常，听诊心率82次/分，心律齐，心尖区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音等。腹部外形平坦对称，无局部隆起，无腹壁静脉曲张，无胃肠型，无胃肠蠕动波。触诊腹壁柔软，全腹部无压痛，全腹部无反跳痛，无肌卫，无液波震颤，未触及腹部肿块。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及，无压痛，Murphy征阴性，脾脏未触及及肿大，无压痛，无摩擦感。全腹部叩诊鼓音。无移动性浊音，肾区无叩击痛等。肠鸣音正常。未查肛门、直肠、外生殖器：脊柱四肢无畸形无运动障碍，无关节红肿，双下肢无浮肿。腹壁反射正常，跖反射正常。肱二头肌反射正常、肱三头肌反射正常。 桡骨膜反射及膝腱反射正常、跟腱反射正常。Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，CHaddock征阴性，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。

实验室检查：肾功能：Y球蛋白：7.37%↓：血常规：红细胞计数：3.56*x10∧12/L↓；MCV：101.7fl↑；MCH：34.3pg↑；淋巴细胞%：9.0%↓；单核细胞%：2.8%↓；嗜酸性粒细胞%：0.0%↓；嗜中性粒细胞%：88.1%↑；淋巴细胞：0.8*x10∧9/L↓；嗜酸性细胞计数：0.00*x10∧9/L↓；嗜中性粒细胞：7.8*x10∧9/L↑；肿瘤指标：糖类抗原CA-153:86.70U/ml↑，其余未见明显异常；生化：总胆红素：19.0umol/L↑；总蛋白/双缩脲法：62.6g/L↓；血清岩藻糖苷酶：46.0U/L↑葡萄糖：6.72mmol/L↑；血清胱抑素C:1.06mg/L↑；超氧化物歧化酶：220U/ml↑；脂蛋白(a)LP(a)：625mg/L↑；血凝+DDi：APTT:17.8秒↓；D-二聚体D-DI：0.88mg/L↑

特殊检查：2019/7/30[胸部CT,增强]:右乳术后，两肺多发转移瘤，胸骨、部分肋骨、胸椎多发转移。[颅脑，增强+弥散]：两侧放射冠区缺血灶。[上腹部，平扫+水成像]：脂肪肝，肝脏多发囊状影，脾脏边缘及左肾小囊灶。[心脏，超声]：二尖瓣、三尖瓣轻微反流左室舒张功能欠佳[甲状腺、甲状旁腺及甲状腺窝淋巴结，超声]：甲状腺质地欠均伴结节[盆腔，超声]：子宫、附件切除术后，目前盆腔未见明显异常[残余尿，超声]：估测残余尿35ml[肝胆胰脾，超声]：脂肪肝，肝囊肿，胆囊息肉样变可能[腋下肿块及周围淋巴结，超声][腹股沟肿块及周围淋巴结，超声]：左侧腋下及双侧腹股沟淋巴结显示[颈部肿块、颈部淋巴结，超声][锁骨上肿块及周围淋巴结，超声]：双侧颈部淋巴结显示[后腹膜淋巴结，超声]：后腹膜未见明显异常[肾、输尿管、膀胱，超声]：肾、输尿管、膀胱未见明显异常

入院诊断

患者2003年体检发现右侧乳房肿块，与当地医院就诊，诊断为“乳腺囊肿”，未服用药物治疗。2004年1月因肿块较前增大，与外院行右乳房肿块切除术，术后病理诊断示：(右乳房)浸润性癌，倾向浸润性小叶癌。后至我院行右乳癌根治术，术后病理示：残存的乳腺内见小灶行浸润性癌残留，分化中等。癌周等级I级，周围乳腺小叶增生。癌巢表面皮肤、剥离面未见癌累及。同侧腋下淋巴结：1/6见癌转移。免疫标记：CK广谱(++)，PCNA(+)，P16(++),ER(++),PR(-),BCL-2(+),网状纤维(+)。后于当地行化疗治疗，末次为2004年6月。另口服三苯氧胺2年，后因子宫内膜增厚停药。2018年9月因反复咳嗽伴胸痛于浦东医院呼吸科住院治疗。2019.2.26第六人民医院查ECT：全身多发骨代谢异常，结合病史，符合肿瘤多发骨转移征象，建议核医学科何素治疗骨转移病灶。胸部增强CT：1.右乳术后，前胸壁近胸骨下端偏右侧结节，考虑转移可能；2.右肺中叶内侧段近心包病变，炎症可能，转移待排；3.两肺多发小结节；4胸骨骨质破坏、多发胸椎低密度影。2019.3.7至2019.7.10于我院我科行6程化疗。2019.8.1至今氟维司群内分泌治疗。

中医诊断：乳腺癌 肝郁痰凝证

西医诊断：右乳腺恶性肿瘤术后 p-T1pN1M0 IIA期 r-TxN0M1(骨)IV期

治疗方案

2004年术后蒽环类联合氟尿嘧啶标准方案辅助化疗，联合TAM治疗2年，因子宫内膜增厚停药。术后近16年后出现胸壁及骨转移，多西紫杉醇联合卡培他滨治疗后疗效评估进展，遂于我院治种因素，临床想根据患者危险度、耐受程度、患者意愿等多种因素后选择具体的用药方案。该患者初诊为绝经后HR阳性转移性乳腺癌，术后多年后发现骨转移，结合化疗、内分泌等治疗手段后依旧出现疾病进展。疾病进展后选择氟维司群内分泌治疗，并取得了病情的控疗。抗肿瘤药物的选择、计量以及相关毒性的处理非常复杂，需要考虑毒副反应、合并症等多制，继续氟维司群(500mg)进行治疗至今，无不良反应。

病例总结

参考要点：1.患者老年女性，已绝经。2004年术后蒽环类联合氟尿嘧啶标准方案辅助化疗，联合TAM治疗2年，因子宫内膜增厚停药。术后近16年后出现胸壁及骨转移，多西紫杉醇联合卡培他滨治疗后疗效评估进展，遂于我院治种因素，临床想根据患者危险度、耐受程度、患者意愿等多种因素后选择具体的用药方案。该患者初诊为绝经后HR阳性转移性乳腺癌，术后多年后发现骨转移，结合化疗、内分泌等治疗手段后依旧出现疾病进展。疾病进展后选择氟维司群内分泌治疗，并取得了病情的控疗。抗肿瘤药物的选择、计量以及相关毒性的处理非常复杂，需要考虑毒副反应、合并症等多制，继续氟维司群内分泌治疗至今。

2.内分泌治疗对于激素受体阳性的乳腺癌患者，无论是术后辅助治疗或是晚期治疗都非常重要。对于HR+绝经后晚期乳腺癌，2019版指南最高的I级推荐的治疗选项同2018版相比并无变化，均推荐氟维司群单药和芳香化酶抑制剂AI单药，且均基于最高水平的1A类证据，但最新的2019版指南中，对于未经内分泌治疗以及TAM治疗失败的患者，I级推荐中氟维司群与AI顺序对调，将氟维司群排在了AI之前。在FIRST和FALCON这两项旨在比较氟维司群500mg与阿那曲唑1mg在晚期乳腺癌一线内分泌治疗中的疗效的随机对照研究中心，氟维司群都获得了显著优于阿那曲唑的疗效。II期FIRST研究中心，两组PFS分别为23.4个月对比13.1个月，HR=0.66，P=0.01.在III期FALCON研究中，两组PFS分别为16.6个月对比13.8个月，HR=0.797，P=0.0486.而针对FALCON研究中基线未发生内脏转移的患者的亚组分析显示，氟维司群组的中位PFS长达22.3个月，相比对照组显著延长8.5个月(P＜0.01)。两项随机对照研究的结果一致表明，氟维司群单药治疗优于AI，是目前最强的单药内分泌治疗方案，是晚期乳腺癌一线内分泌治疗的标准。因此，从2019版CSCO乳腺癌指南的更新可以看出，氟维司群单药获得了1A级的推荐，是晚期乳腺癌一线内分泌治疗的标准。

3.氟维司群是一类雌激素受体下调剂类抗乳腺癌治疗药物。不仅可以与雌激素受体竞争性结合，亲和力与雌二醇相似，还可以阻滞受体，抑制雌激素的结合并激发受体发生形态改变，降低ER浓度而损害肿瘤细胞。而0020/0021临床研究中证实了氟维司群250mg在抗雌激素治疗失败的患者疗效中与AI疗效等效。Global CONFIRM和China CONFIRM研究证实在经内分泌治疗的绝经后HR+乳腺癌患者中，氟维司群500mg的疗效优于250mg。

4.基于多项临床试验结果，目前<中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南>2019版已经将氟维司群作为未经内分泌治疗、TAM治疗失败及AI治疗失败的绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌患者内分泌治疗策略中的I级推荐。该患者作为高复发风险的激素受体阳性乳腺癌，在原发性内分泌治疗耐药的情况下使用氟维司群，获得PFS16个月，与临床试验的获益基本相符。临床对于绝经后晚期/转移性乳腺癌患者经内分泌治疗失败的患者可以选择氟维司群单药，以求最大获益。

5.乳腺癌术后10年后的复发转移风险相比术后短期年限要低很多，却依旧不容忽视。该患者属于内分泌药继发性耐药的情况，复发后化疗失败后氟维司群的治疗符合指南一线推荐。那么如何维持氟维司群的治疗时间？应用氟维司群之后进展的患者该如何选择治疗方案？该患者复发后选择了多西紫杉醇联合卡培他滨方案，但是因为对化疗不敏感，更换为氟维司群，期待通过内分泌联合方案给患者带来更长生存获益。目前已经有多项临床试验证实内分泌联合方案的疗效与安全性，内分泌联合方案也给患者带来更多选择。内分泌联合CDK4/6、内分泌联合靶向、内分泌联合放疗等，但值得一提的是，内分泌联合中药治疗在我们临床中也取得了一定的疗效，在改善副作用、增加内分泌治疗疗效方面有一定的有事，但需要大数据及相关的询证医学进一步寻找相应靶点，探索新机制。