专家信息

姓名：肖建中

医院：北京清华长庚医院

患者信息

姓名：李某

性别：男性

年龄：66岁

主诉：“发现高血糖10年，口干、多饮、消瘦6月”于2017年10月23日入院。

★病史

现病史  患者10年前体检发现血糖升高，空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖15.0mmol/L，诊断糖尿病。给予生活方式指导，主食量2两/顿，每日主食6~7两，每日中等程度活动90分钟左右。一直使用口服药物治疗，曾服用二甲双胍及磺脲类药物，因服用二甲双胍后腹泻明显，改为格列美脲+吡格列酮治疗。

开始数年血糖控制尚可，近3年来血糖控制不佳，空腹血糖常在8~9mmol/L。6个月前无明显诱因出现口干、多饮，饮水3000ml/d，起病时体重70kg，近来体重下降10kg。查空腹血糖15mmol/L，尿常规酮体（+），尿糖3+，为进一步诊治收入我科。

患者自发病以来，无恶心、呕吐、呼吸烂苹果味，无偏瘫、失语及口舌歪斜，无胸闷、憋气、胸痛，无视力下降、视物模糊，双足麻木、尿中泡沫增多，无腹泻、便秘交替，无体位性低血压发作。饮食可，睡眠可，大便正常。

既往史  患者30年前因反复扁桃体炎，行扁桃体切除术。3年前体检发现右肾结石，曾口服中药，未排石。10年前体检发现前列腺增生。高血压病史20年，服用厄贝沙坦150mgqd，血压控制在140/80mmHg左右。30年前甲亢病史，药物治疗后甲功正常。

个人史  已婚，育有1女，35岁，女儿有妊娠糖尿病（GDM）病史，现血糖正常。

家族史  否认早发心血管疾病家族病史。

★检查

查体

体温36.6℃，脉搏91次/分，呼吸20次/分，身高170cm，体重60kg，BMI20.7kg/m² ，腰围86cm，血压114/73mmHg。无满月脸、紫癜、毳毛增多、皮肤菲薄、紫纹；甲状腺无肿大，未扪及震颤，未闻血管杂音。心律齐，心率91次/分，心前区未闻及杂音。双肺未闻及干、湿啰音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无可凹性水肿。双足皮温正常，双侧足背动脉搏动可及，痛温觉、振动觉正常，双侧10g尼龙丝试验（+）。

 实验室检查

糖化血红蛋白（HbA1c）12.8%；空腹血糖（FPG）14.2mmol/L，空腹胰岛素6.27mU/L，C肽（血）0.48ng/ml。

尿常规：比重1.016，白细胞（-），葡萄糖OVER（4+），酮体2（1+），细菌（-）。24小时尿C-肽15.35μg。血脂：总胆固醇5.70mmol/L，甘油三酯0.64mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.29mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.69mmol/L。

★分析一

本例患者特点为：①为中年发病，病史10年，近来糖尿病症状明显；②一直口服药物治疗，无酮症酸中毒反复发作历史；③女儿有GDM病史；患者近期血糖控制不佳，④空腹C肽低。

2型糖尿病占所有糖尿病的比例在90%以上，患者特点符合2型糖尿病诊断，但因为胰岛功能差，血糖波动大，有甲状腺功能亢进病史，要排除成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）的可能。检测胰岛自身抗体有助于鉴别。

同时，患者女儿有GDM，目前情况不清，GDM中有相当比例的是青幼年发病的成年型糖尿病（MODY）属于特殊类型糖尿病。通常其特点为：①符合显性遗传病特点；②家族中至少有一人发病年龄低于25岁；③胰岛功能偏差但在一段时间内可以使用口服药无控制血糖，基因测序有助于诊断。但本例MODY特点不明显，但也不能排除。

★进一步检查

抗谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）阴性（6.4IU/ml），抗胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞自身抗体阴性（ICA）。

糖尿病并发症相关指标检查：尿ACR4.2mg/mmol，肌酐60.9μmol/L，估计肾小球滤过率117.5ml/（min·1.73m2）；眼底：双眼非增殖期糖尿病性视网膜病变；周围神经震动阈值（-）。颈动脉椎动脉超声见颈动脉分叉处动脉粥样硬化斑块、ABI1.2；ECG、UCG（-）。

其他检查：骨密度：股骨颈BMD0.672g/cm2 ，Z值-1.5，腰椎平均：BMD0.844g/cm2 ，Z值-2.2。

血尿便常规、甲状腺功能、肿瘤标志物、PTH（-）。

 ★诊断

2型糖尿病；

糖尿病酮症；

非增殖期糖尿病性视网膜病变；

糖尿病周围神经病变；

糖尿病肾病；

骨量减少。

★分析二

患者10年糖尿病病史，两种联合口服药物治疗失效，糖尿病症状明显，消瘦，空腹血糖>11mmol/L，HbA1c9.0%，尿中酮体阳性；可以先静脉输注胰岛素，治疗糖尿病酮症。酮体消失后，根据指南，患者符合胰岛素强化治疗的指征，可以多次注射胰岛素或胰岛素泵强化治疗。

 ★治疗策略

患者入院后第3~7天进行糖尿病生活方式教育，每天一课，并由营养师会诊，开具营养处方。患者胰岛素治疗方案及调整如表1所示。

                   表1 患者胰岛素治疗方案及调整

患者血糖控制良好，完成并发症筛查。为了简化降糖方案，将一日4次胰岛素改为一日2次注射，并联合阿卡波糖治疗。

★分析三

糖尿病患者的治疗主要是防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和预防特异性并发症。患者低密度脂蛋白胆固醇≥2.6mmol/L，年龄66岁，已有动脉粥样硬化，心血管疾病风险是高危，有他汀和阿司匹林使用的适应证，并应给予营养神经的药物。

★出院主要治疗

血糖：赖脯胰岛素注射液2514U早晚餐前+阿卡波糖50mgtid；

高胆固醇血症：匹伐他汀2mgqd；

视网膜病变：羟苯磺酸钙0.5tid口服；

糖尿病周围神经病变：甲钴胺0.5mgtid/依帕司他50mgtid；

抗血小板药物：肠溶阿司匹林100mgqd；

出院后血糖监测：早餐前空腹血糖6.3~7.2mmol/L；晚餐前6.7~7.6mmol/L；2018年2月，测HbA1c7.2%，低密度脂蛋白胆固醇2.1mmol/L。

★总结

胰岛功能较差的2型糖尿病患者也可表现为血糖波动大，模拟生理胰岛素分泌的胰岛素剂型及注射方式对血糖控制平稳很关键，同时尽量规律的生活方式也有助于血糖平稳。

α糖苷酶抑制剂可通过延缓多糖消化吸收，发挥“削峰填谷”作用，减少血糖波动，尤其适合于联合预混胰岛素治疗。

糖尿病患者的综合治疗要兼顾血糖、血脂和血压，有中度以上CVD风险的人可以使用阿司匹林治疗，并积极治疗并发症，且定期复查。