病例作者：杨霞 中国人民解放军总医院心内科

主诉及现病史

男性，主因胸闷胸痛10余年，胸闷憋气半月余入院

患者于10年前劳累后出现胸闷、胸痛，位于胸骨中段胸骨后，手掌大小，伴晕厥1次，伴大汗、恶心，呕吐、四肢乏力、憋气，在当地县级医院诊断急性心肌梗死，给予溶栓等治疗，随后在当地市医院行冠脉造影检查提示：三支病变，后于2009-08-05在我院行“体外循环冠状动脉旁路移植术(CABG)，大隐静脉-左室后支-钝缘支血流量12mmin，乳内动脉桥血流量为18ml/min”，术后恢复可，规律口服药物；2)此后于2013年5月患者出现胸闷，伴周身之力、疲惫感明显，至当地医院行心电图检查示：心房纤颤，于2016-6-17于我科因房颤并长RR间期行“永久起擰器植入术”

3)2016年9月患者再次出现胸闷憋气发作，呈典型心绞痛，每次发作持续10-20秒左右，最长时达1分钟，诊断“不稳定性心绞痛”，就诊于我科于前降支植入支架1枚。4)2017年11月后多次现现心衰症状，表现活动中憋气等不适症状，颜面部浮肿，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，每

次发作持续10-20秒左右，最长时达1分钟，休息约10分钟可减轻，考虑心功能不全，经治疗好转出院。此次再发半月，伴下肢水肿，来我院进一步诊疗。

既往史

有阑尾炎切除术史

诊疗思路及过程--体格检查

体温36.3度，脉搏：70次/分，呼吸：18次/分，血压：99/58mmHg,正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作.全身皮肤粘膜正常，无黄染,未见皮下出血点未见皮疹，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。眼险无浮肿，结膜无充血水肿，眼球正常、巩膜无感染，口唇紫绀，气管居中，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征[阴性】，甲状腺(正常未触及明显震颤，未闻及明显血省两廓正需无形】呼观运动两侧对称，助问球(正常]话语颤两细对称双平涂里活音肺呼或音清未闻及湿性哪音及胸岸擦心前区(无隆起]，心尖将动[位干左第五肋间锁骨中线外1m1~单70次/分，律齐，心尖部可闻及4级收输期吹风样杂音、向左械下导，全动脉听珍区可闻及2级收缩期吹风样杂音，无明显传导余瓣膜听诊区未闻及杂音)。腹部平坦受(不明项、(无体反风，(公度术入色下末融观，[紧菲氏征(一)，双区痛(《)移动性波音(-)1，肠鸣音[正常]。双下肢[中度水肿]，双侧足背动脉搏动良好]。

诊疗思路及过程--心电图

异位心率，起搏心率，心率70次/分，不正常心电图，房颤，起搏器起搏与

感知良好。

诊断

1，冠状动脉粥样硬化性心脏病

2，陈旧性心肌梗死  心肌桥

3，高脂血症

治疗方案

冠心病，不稳定性心绞痛，心绞痛的病人可以表现为心前区疼痛，胸闷等症状，但发作较频繁，每次发作历时较短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热，白细胞增加，红细胞沉降率及心肌酶增高，心电图无变化，或有ST段暂时性压低或抬高，很少发生心率失常，休克及心力衰竭，含服硝酸甘油效果好。

患者急性冠脉综合征，动脉粥样硬化累积多支，又伴有肺栓塞的情况，在临床上属极高危患者，需严格控制患者的血脂水平，来减少动脉粥样硬化的的进程，同时在患者的检查也表现，低密度脂蛋白的水平是明显高于正常范围的。

指南指出对于极高危的患者应使LDLC水平小于1.4mmol/L,同时降幅应大于50%。

对于该患者应该强化降脂治疗。

指南对于这类患者推荐使用PCSK9i抑制剂，来降低MACE风险15%同时降低全因死亡风险相关15%，对于LDL-C的水平也能降低幅度达到61%。

该患者通过治疗后。

随访及患者预后

出院后患者无不适，1个月后门诊随访，不适随诊

临床思辨

1，该患者是老年患者，老年患者面临的临床风险往往会更高，同事在临床上，老年患者的危险因素和血管情况往往也是不理想的。ACS患者发病急，死亡率高

2，尽早启动降脂治疗能降低患者MACE风险及全因死亡风险。

3，PCSK9i的出现可以弥补传统降脂药物不能满足临床治疗需求的不足，同时ACS患者临床获益显著。