病例分享：张鸣 四川大学华西医院 肝胆胰外科

病例点评：李波 四川大学华西医院 肝脏外科

      肝癌是消化系统常见的一种恶性肿瘤，手术是主要的治疗手段。肝癌手术切除后，经常面临复发的风险，复发也是切除术后出现的主要问题，一般术后三年的复发率为40%～50%，五年的复发率高达60%～70%。临床治疗多遵循“早发现、早诊治、早治疗”的原则。本病例中，患者肝癌术后两年半肿瘤复发，且合并肝门淋巴结转移，考虑患者实际情况，结合指南，综合采用手术+射频+五次TACE+靶向，患者达持续SD，总生存期OS接近5年。值得一提的是，患者第二次手术后开始使用索拉非尼，疾病稳定九月余，后出现进展替换为瑞戈非尼，患者稳定至今。序贯治疗给复发肝癌患者带来了较好的治疗效果，帮助肝癌患者获得了更多的生存希望。

基本情况

曾某，男性，60岁。因“慢性乙型病毒性肝炎病史20+年，发现肝脏占位6天”于2015-08-07入住我院。

现病史：二十多年前，患者体检发现患有乙型病毒性肝炎，间断服用“中药”治疗。四年前，患者开始服用“阿德福韦酯”，肝功、HBV-DNA动态未发现异常。入院前6天，体检超声检查发现肝脏右后叶有一大小为2.2 cm×1.6 cm占位性病变。　

既往史：慢性乙型病毒性肝炎20余年

实验室检查：血常规：WBC 5.21×109/L，RBC 5.15×109/L，HGB 167 g/L，PLT 70 ×109/L，GRA

3.66×109/L，LYM% 1.28×109/L ；血生化：AFP 4.59ng/mL（整个病程均为阴性）；PT 13.2 sec；乙肝标志物：HBsAG(+)，HBcAB(+)，SF 360.80ng/mL。

影像学检查：2015-08-03腹部增强CT提示：肝右叶见散在结节状稍低密度影，较大者约2.1cm×1.2cm，边界欠清，动脉期强化，静脉期强化减退。考虑肝硬化；肝右叶散在结节，肿瘤性病变？或其他？

2015-08-05肝脏超声造影检查提示：肝右叶下段查见约2.0 cm×1.7cm弱回声结节，动脉期呈高增强，门脉期呈稍低增强，实质期呈低增强。考虑为肝癌。肝内查见数个无回声结节，较大约0.5 cm，边界清楚，形成一态规则，超声造影未见强化。考虑肝脏囊肿。

诊断

治疗过程

第一阶段方案

手术治疗

2015-08-11，第一次手术，右肝癌局部切除。

术中：肝脏右后叶下段可触及一大小约2 cm质硬包块。

术中超声：肝内未见其他可疑病灶。

术后：剖视可见肿瘤切面呈灰白色鱼肉状，无坏死及钙化。

病理提示：肝细胞癌（2级/中分化），大小1.8 cm×1.5 cm×1 cm，未侵及肝脏被膜。标本之肝切缘未见癌累及。周围肝组织纤维化Ishak评分6分。

定期随访：血常规、生化、AFP、PIVKA、HBV-DNA、超声。

药物方案：换用恩替卡韦、槐耳颗粒（口服）。

2017-04-08，换用替诺福韦。 

复查：

2018-01-12：腹部增强MRI提示：肝右叶前上段稍长T1T2结节影，约1.4 cm×1.1cm，弥散受限，轻度强化。多系转移。

第二阶段方案

2018-02-01，第二次手术，腹腔恶性肿瘤切除术+肝脏穿刺活检术+肝脏射频消融术。

术中：肝门部可见一大小约4 cm×4 cm包块，质硬，活动度差，侵及肝门部胆总管、门

静脉主干及右支、右肝动脉外膜。（行手术切除）

术中超声：肝右叶VII段可见一约2 cm×3 cm大小肿瘤，1.0 cm×0.5 cm大小增生结节。（行穿刺活检+射频消融术）

病理提示：肝细胞癌（低分化）；（肝门部占位）恶性肿瘤，神经纤维查见累及。

药物方案：

2018-02-23，索拉非尼，400 mg，bid，口服，疗程9个月余。

2018-07-20，因不良反应剂量减半，2018-08-09恢复至正常剂量。

不良反应——手足皮肤反应2级、咽喉肿痛、腹泻。

应对措施——对症处理，局部处理，减量或短暂停药。

第三阶段方案

2018-04-03，第一次TACE治疗（预防性TACE）

术中：肝内无明显的造影剂涂染结节影，病理血管不丰富，门静脉分支无早显。

复查：

2018-06-25，超声提示：残肝实质回声粗糙、不均匀，左外叶下段查见大小约1.8 cm×1.0 cm的不均质回声结节，以弱回声为主，边界欠清楚，形态欠规则，超声造影剂声诺维后，动脉期呈低-中等增强，门脉期及实质期呈稍低增强，考虑HCC。

第四阶段方案

2018-06-29，射频治疗。

术中彩超：肝左外叶紧贴胃肠查见1.8 cm×1.1cm弱回声结节，边界较清楚，形态较规则，其余肝脏未见确切肿瘤病灶。

超声引导下腹腔穿刺制造人工腹水后经皮穿刺射频消融。

复查：2018-12-04，MRI提示：肝实质内多发大小不等稍长T1、稍长T2信号结节影，边界清楚，弥散受限，动脉期明显强化，门静脉期强化程度减低，肝胆期呈低信号，多系肝癌。

第五阶段方案

四次（第2～5次）TACE治疗。

2018-12-06，第二次TACE治疗。

术中：肝内见多发、边界不清的造影剂涂染结节影，相互融合，未见明显碘油残留。

用药方案：2018-12-14，瑞戈非尼，120 mg，bid，口服，至今。

不良反应——手足皮肤反应，较索拉非尼轻微。

应对措施——对症处理，局部处理，减量或短暂停药。

复查：

2019-03-11，腹部增强CT提示：肝实质内多发大小不等强化结节，多系肝癌。

2019-03-12，第三次TACE治疗。

术中：肝内见多发、边界不清的造影剂涂染结节影，相互融合，未见明显碘油残留。

复查：

2019-07-10，腹部增强MRI提示：肝实质内多发大小不等强化结节，结合病史考虑肝癌。

2019-08-01，第四次TACE治疗。

术中：肝内见多发、边界不清的造影剂涂染结节影,相互融合，未见明显碘油残留，病理学管仍较丰富，门静脉分支无早显，门静脉主干通畅。

复查：

2019-10-11，腹部增强MRI提示：肝内多发大小不等强化结节，较2019-07-10 MRI无明显变化。

2019-12-11，腹部增强MRI提示：肝内多发大小不等强化结节，较2019-10-11 MRI无明显变化。部分病灶略有增大，部分病灶略有缩小。

2020-04-08，第五次TACE治疗。

术中：肝内多发、边界不清，形态不规则的造影剂涂染肿块影，部分相互融合，病变内有少量碘油沉积，病理血管仍较丰富，门静脉分支无早显。

复查：

2020-04-09，腹部增强CT提示：肝内多发大小不等强化结节，较2019-12-11 MRI部分病灶略有增大，部分病灶无变化。

小结

治疗汇总：

HBV-DNA情况：

异常凝血酶原情况：

      肝癌切除术后复发、转移是影响患者生存的最主要原因，特别是有MVI的患者。既往肝癌患者除外科手术、介入治疗外，缺乏其他有效的治疗手段与药物，但随着近年来系统治疗、局部治疗、病因学治疗（特别是乙肝、丙肝抗病毒治疗）等诸多领域的进展，复发肝癌的治疗局面已今非昔比。根据复发肿瘤的特征，可以选择肝移植、手术切除、局部消融、介入、放射治疗及全身治疗等，延长患者生存时间、改善生活质量。带瘤生存是目前已得到学术界广泛接受的治疗状态。

      本病例系一初诊小肝癌合并慢乙肝患者，虽然在手术当年没有进行病理MVI的检测，但根据影像学特征（边缘模糊，无包膜等），该患者肿瘤极可能伴有MVI，手术切除后近2.5年发生肝内复发及肝门淋巴结转移。由于HCC的孤立淋巴结转移预后较好，因此术者采用肝门淋巴结切除联合S8段肝肿瘤RFA是合适的，术后病理亦证实了HCC肝内复发及淋巴结转移的诊断。此时，根据国内外各大指南的治疗建议，肿瘤复发且淋巴结转移患者，在第二次术后及时进行预防性介入和开始使用靶向药物是规范的方案选择，并严格每一疗程（3个月）进行肿瘤标志物+影像学复查。该患者选择了二次手术及介入术，同时联合靶向药物索拉非尼，进展后果断换用瑞戈非尼，经过该团队的治疗，患者虽发生肿瘤复发、淋巴结转移，但病灶局限于肝内，且已持续近2年维持在SD状态，生活质量良好，是一个经典的带瘤生存病例。

     需要指出的是，该患者是一位肿瘤标志物（AFP及异常凝血酶原）阴性表达的患者，给肿瘤复发、转移的监测带来困难，只能依靠影像学检查进行随访。更为全面和精准的治疗非常重要，本案总体治疗策略的选择遵循了肝癌治疗规范和指南，随访过程严密完整，体现了肝癌患者全程管理的理念，取得了较好的治疗效果。

      但同时，以当前的治疗理念回顾该患者治疗过程，其术后辅助治疗和全身治疗的选择仍值得总结经验和进一步改进：

（本篇内容由李波专家审校及点评） 

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