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极易被误诊为甲亢的罕见综合征！警惕误治陷阱

2025-02-13作者：论坛报苌田田资讯

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第7期疑难病例回顾

患者，女，25岁。颈部肿大3年，反复查甲功提示FT₃和FT₄升高，TSH正常或高于正常值，不规律使用抗甲状腺药物甲巯咪唑治疗后，甲功仍未改善……

患者出现上述情况，应考虑哪些可能性？下一步应进行哪些检查以鉴别具体病因？

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“诊疗提升”第7期特邀中国医科大学附属第一医院单忠艳教授和滕晓春教授，针对本期疑难病例诊治思路进行点评，并对相关诊疗知识进行补充、拓展，以飨读者。

病例特点

本例β型甲状腺激素抵抗综合征（RTHβ）患者因颈部肿大伴心悸多汗就诊，化验提示FT₃和FT₄升高，TSH正常或高于正常值，于当地医院诊为甲状腺功能亢进症（甲亢）而接受甲巯咪唑治疗。
甲巯咪唑治疗后，患者甲状腺功能一直不能恢复正常，因而质疑其甲亢诊断，考虑促甲状腺激素分泌异常综合征（SITSH）可能性大。
后经全外显子测序分析提示：第3号染色体THRB基因c.989T＞C（p.L330S）杂合变异，符合RTHβ的分子诊断标准。

关键临床问题剖析

RTHβ与TSH瘤具有相似的临床表现，甲状腺功能均表现为血清FT₃、FT₄升高，TSH正常或高于正常值；多数情况下甲状腺吸碘率升高、高峰前移，在临床上不易鉴别。

本例患者垂体增强MRI提示Rathke囊肿可能性大，未发现垂体瘤，垂体分泌其他激素未见异常，但亦不能除外异位TSH瘤。一般异位TSH瘤通常位于鼻咽部，建议行鼻咽部增强CT或MRI排除异位TSH瘤可能。

此外，其他试验亦有助于TSH瘤和RTHβ鉴别，如促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验、L-T₃抑制试验、生长抑素敏感试验等，但TRH兴奋试验、L-T₃抑制试验在国内应用尚显缺乏。

本例患者生长抑素敏感试验结果显示：与2小时相比，24小时TSH抑制率为7.62%，明显低于文献报道中44.46%的切点值，支持RTHβ。

当然本病例确诊RTHβ的最主要依据是发现其第3号染色体THRB基因杂合变异：c.989T＞C（p.L330S），虽然该位点之前未见报道，但是考虑其突变位点位于甲状腺激素核受体β的配体结合区，推测其致病性可能性大。

绝大多数RTHβ呈现常染色体显性遗传的家族性疾病，但仍有15%的RTHβ患者TRHB基因未有突变。基因检测的阴性结果并不能排除疑似RTHβ的诊断。

大部分RTHβ患者不需要治疗，因为其循环血中的高水平甲状腺激素常可以代偿全身的甲状腺激素抵抗。

手术、放射性碘或抗甲状腺药物治疗可以降低甲状腺激素水平、加重甲状腺激素抵抗；也可能会刺激甲状腺增生肿大、甲状腺结节恶变风险；增加垂体促甲状腺细胞增生的风险，因此一般不建议应用。

本例患者主要症状表现为心悸，暂给予对症降心率治疗即可，在少数情况下，当RTHβ患者有严重的甲亢性心力衰竭时，甲状腺手术后给予甲状腺激素替代治疗，可减少甲状腺激素对心脏的影响。

RTHβ相关知识拓展

β型甲状腺激素抵抗综合征（RTHβ）是由于甲状腺激素核受体（TR）的基因突变，引起靶器官对甲状腺激素的敏感性降低，导致甲状腺激素对全身组织器官作用障碍的一种罕见综合征，是一种常染色体显性遗传疾病，发病率约为1/40000。

人类TR分为TRα和TRβ两种。TRα主要表达在心脏、脑、骨骼，而TRβ主要表达在脑、下丘脑、垂体、甲状腺、肝脏和肾脏。THRB基因突变导致的RTH称为RTHβ。当TRβ基因发生突变导致其功能缺陷时，由于各靶器官对甲状腺激素的依赖性和反应性不同，在以TRβ表达为主的组织器官会表现为甲状腺激素不足（如乏力、怕冷、记忆力差、血脂高、垂体-甲状腺激素轴功能异常等），而以TRα表达为主的组织器官则表现为甲状腺功能亢进（如心悸、多汗、骨量减少等），因此RTHβ患者的临床表现呈现高度异质性。

本病可与RTHα、TSH瘤、甲状腺素结合球蛋白增多症、甲状腺激素自身抗体的干扰、家族性白蛋白异常高甲状腺素血症等疾病相鉴别。临床上易将RTHβ误诊为甲亢，使用抗甲状腺药物、放射性碘、甲状腺手术治疗，导致甲状腺激素抵抗加重。RTHβ是遗传性受体疾病，目前无特效治疗方法，其治疗需根据患者不同临床表型选择不同治疗方案。

病例总结与展望

本病例从家族史、外周甲状腺激素抵抗症状、实验室检查、功能实验、基因检测等多层次最终确定诊断，资料全面，诊疗脉络清楚。RTHβ是罕见的内分泌疾病，常被误诊误治，本病例提示临床医生需要加强对其的认识、避免误诊误治，是一则对临床医生识别RTHβ具有参考价值的案例。

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