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作者：中山大学附属第一医院副主任医师 苏磊
糖尿病急性并发症中最常见的是糖尿病酮症酸中毒（DKA）。DKA是胰岛素绝对缺乏或相对缺乏(即水平不足以抑制酮体产生)，以及伴随的反调节激素(皮质醇、胰高血糖素、生长激素和儿茶酚胺)升高的结果。DKA主要发生于1型糖尿病，但也有可能发生于控制不佳的2型糖尿病。DKA诱发因素包括感染、并发疾病如急性冠状动脉综合征、以及胰岛素治疗的中断。
高渗性高血糖状态（HHS）发生率低于糖尿病酮症酸中毒，但死亡率明显升高。HHS的循环容量丢失比DKA更严重，通常需要更高的液体输注速率。
下面我们从2个病例来理解DKA和HHS的诊治。
病例1
这名25岁年轻女子因发烧和轻微意识障碍来到医院，在过去的几周里，她出现多饮、多尿、多食，体重显著减轻（12公斤）。2天前开始，她的左腰部疼痛难忍，伴有腹泻。她妈妈察觉到女儿的呼吸有一种奇特的、不同寻常的气味，并感觉她的呼吸更频繁。
体格检查发现患者有脱水表现，并且有显著的脱水证据。仰卧血压低 (85/60 mmHg)，脉搏频率增加（每分钟 120 次），呼吸频率增加（每分钟呼吸 32 次），呼吸有丙酮味，感觉迟钝，但是没有局灶性神经系统体征。体温升高（37.9 ℃），左腰部叩痛。
血糖仪显示血糖很高：484 mg/dl (26.9 mmol/L)。同时，血中的酮体也非常高：4.5 mmol/L。动脉血气分析显示：pH 7.08 (7.35–7.42)；pCO2 8mmHg (35–45)；pO2 120 mmHg (80–100)； 和 HCO3 - 6 mmol/L (24–32)。
医生诊断为糖尿病酮酸中毒。实验室检查如下：
思考1
该女子是DKA吗？治疗目标是什么？当务之急是什么？
该患者存在DKA 的三个特征：
1. 血浆葡萄糖 >250 mg/dl (13.9 mmol/L)；
2. 血浆酮体（b-HB）>3 mmol/L [或 用丙酮试纸测血浆中的酮体>2+]；
3. 酸中毒：pH<7.3 或/和 HCO3-<18 mmol/L。
治疗的目标：
1.当务之急：补液——恢复血管内容量，目的是恢复血压、心率和器官灌注；
2. 控制血糖（用胰岛素）；
3. 补充损失的钾；
4. 纠正严重酸中毒；
5. 治疗潜在的诱因（比如尿路感染）。
思考2
之后应该如何监测该DKA患者？
以下监测内容可以根据本单位的情况进行增减。
病例 2
75岁女性，以往因为中风遗留左侧肢体偏瘫，此次因为意识障碍被送入急诊室。最近患者出现多尿、口渴，喜欢喝大量果汁。过去一周，意识逐渐模糊直至昏迷。体格检查显示脱水体征，血压110/80mmHg，脉搏110次/分。患者深度昏迷，双侧巴宾斯基征阳性，对疼痛刺激无反应，深腱反射减弱。医师最初认为患者可能是位于延髓的急性卒中。
头部CT显示右脑半球缺血，与左侧偏瘫病史相符，但没有近期血栓栓塞病变引起出血迹象。患者体温36℃。化验结果为：Na+138 mmol/L；K+3.6mmol/L；Cl-105.0 mmol/L；HCO3-30mmol/L；尿素92 mg/dl(15.3mmol/L)；肌酐2.2mg/dl(194.5 mol/L)。血糖是68.5mmol/L。尿液分析显示尿糖4+和酮体1+。
思考1
该患者的诊断和诊断依据是什么?
患者可以诊断为高渗性高血糖昏迷。因为满足以下标准：
1.显著高血糖症（通常>33.3 mmol/L）；
2.无或极少酮症（尿液中1+或2+，血液<3 mmol/L），pH>7.30；
3.血渗透压大幅增加（通常>320 mOsm/kg）：高钠血症经常出现（但不总是）。
思考2
高渗性高血糖昏迷经常出现在什么情况下？
通常发生在老年 2 型糖尿病患者中，其特征是胰岛素部分缺乏，血糖非常高，酮症很少到可以忽略不计。高渗最初会导致轻度意识模糊，嗜睡，然后是昏迷，临床表现经常被误认为是脑卒中（偏瘫、抽搐、手足徐动症、巴宾斯基征等）。高龄和基础疾病（严重感染、中风、心肌梗死、肺栓塞等）导致死亡率很高（可高达 40%）。肾功能下降、渴感减弱不能摄入足够的水分也参与发病。
思考3
您会给予患者什么样的治疗方案？
1. 补液和纠正电解质紊乱；
2. 胰岛素纠正高血糖；
3. 基础疾病的管理（败血症很常见，以及中风、心脏病发作等）；
4. 预防血栓栓塞事件。由于高血糖和脱水，血栓栓塞事件频繁发生，甚至可能是致命的，如肠系膜上动脉血栓形成的情况。必要时使用小剂量使用抗凝剂；
5. 在重症监护室密切监测。该患者被送进了重症监护室，但在四天后死亡。尽管代谢紊乱得到了纠正，但脑功能持续恶化。
来源：代谢网
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