专家信息

姓名：孟晓萍 王启生    

医院：临汾市中心医院  

科室：内分泌科

孟晓萍，主任医师，临汾市中心医院内分泌科主任，山西省卫生计生委内分泌质控部委员，山西省预防医学会糖尿病专业委员会委员，山西省医学会糖尿病专业委员会委员，山西省医学会内分泌专业委员会肥胖学组成员，山西省健康教育专家委员会专家，山西省女医师协会内分泌专业委员会常务委员，山西省医师协会脑心同治专业委员会副主任委员，山西省医师协会内分泌医师分会第三届委员会常务委员，临汾市医学会内分泌及糖尿病专业委员会副主任委员，临汾市医疗事故及山西省司法厅鉴定专家，临汾市卫生计生内分泌质量控制部主任。

患者信息

姓名：于某

性别：女性

年龄：58岁

主诉：间断烦渴、多饮、乏力18年，加重1个月。

★病史

现病史

患者于18年前无明显诱因出现烦渴、多饮、乏力及消瘦，体重减轻约10余斤，就诊于当地医院，诊断为“糖尿病”。后给予口服二甲双胍片、格列本脲片等降糖药物，但血糖控制不理想，遂就诊于山西医科大学附属第二医院，诊断为1型糖尿病。给予胰岛素降糖治疗，平素未严格控制饮食及运动，未规律监测血糖，后多次因血糖波动较大入我科给予胰岛素强化降糖治疗，血糖好转出院，1个月来患者感乏力、口干加重，自行测空腹血糖＞12mmol/L，餐后2小时血糖＞16mmol/L，自行增加胰岛素剂量，目前降糖方案为：生物合成人胰岛素注射液18U-18U-18U分别于三餐前15分钟皮下注射，甘精胰岛素注射液26U睡前皮下注射，主食量减少到约3两/天，甚至个别时候不进主食，无头痛、头晕，无胸闷、气短，无怕热、多汗、心悸、手抖，为进一步检查治疗入住我科。患者本次发病以来精神、食欲、睡眠尚可，大便干燥，小便正常，感视物模糊、手足麻木，无间歇性跛行，无水牛背、满月脸、多血质，无多毛、痤疮。

既往史

高血压病史10余年，血压最高达180/110mmHg，目前口服依那普利片、苯磺酸左旋氨氯地平片降压治疗，血压控制尚可。既往桥本甲状腺炎、甲状腺功能减退症病史3年，平素间断口服左甲状腺素片，未规律复查甲状腺功能。白细胞减少症病史3年，曾行骨髓穿刺等检查，未明确病因，未予任何治疗。否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史，否认心脏病、脑血管疾病史，否认精神病史、地方病史、职业病史，否认外伤、输血、中毒、手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

婚育史

已婚，有1子，无产巨大儿病史。儿子体健，配偶体健。

月经史

13岁来月经，50岁绝经，既往月经规律。

家族史

父母已故，死因不详，无家族遗传病史。

 ★检查

查体

BP132/80mmHg，神清语利，自主体位，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，足背动脉搏动减弱，双足腱反射减弱，压力觉、温度觉、针刺觉、震动觉减弱，身高163cm，体重65kg，体质指数（BMI）25.5kg/m² ，腰围82cm。

实验室检查

谷氨酸脱梭酶抗体（GAD-Ab）、胰岛素抗体（IAA）及胰岛细胞自身抗体（ICA）阴性。

糖耐量试验及C肽释放试验结果如表1所示。

                   表1 糖耐量试验及C肽释放试验

肝功、肾功、电解质、糖类抗原（CA）-199、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA）-125、尿微量白蛋白肌酐比、心电图、

腹部彩超、胸片、抗核抗体、抗核抗体谱、风湿系列、垂体系列、肾上腺CT、头颅核磁大致正常。

糖化血红蛋白（HbA1c）9.7%，甘油三酯3.87mmol/L，胆固醇4.51mmol/L。

甲状腺功能示：人体促甲状腺激素（hTSH）10.39mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）＞971IU/ml，三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.58pmmol/L，游离甲状腺素（FT4）7.36pmmol/L。

 血系列示：白细胞3.28×10⁹/L，中性粒细胞1.71×10⁹/L。

 颈动脉血管彩超示：右侧颈总、锁骨下动脉粥样硬化斑块形成。

 眼底检查：糖尿病视网膜病变1期。

甲状腺彩超示：双叶甲状腺弥漫性变。

★诊断

诊断及诊断依据

1.1型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变1期

2.高血压3级（极高危）

3. 血脂异常

4.桥本甲状腺炎甲状腺功能减退症

5. 白细胞减少症

存在问题

1型糖尿病，胰岛素用量较大，血糖控制不理想。

★鉴别诊断

1. 继发性糖尿病：皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、甲亢、蛋白质缺乏胰性糖尿病等已知原发病引起的慢性高血糖，多存在胰岛素抵抗，需积极治疗原发疾病后血糖好转，胰岛素抵抗减轻或消失。

2. 先天性胰岛素不敏感综合征：此病多与遗传变异有关，系胰岛素缺陷、胰岛素受体缺陷、遗传性糖尿病等引起。

3.2型糖尿病：发病年龄偏大，体型多肥胖，起病缓慢，不依赖胰岛素，糖尿病相关抗体阴性。

★治疗及预后

诊疗计划

1. 指导合理饮食及运动，控制血脂，心理辅导调节情绪。

2.改为胰岛素泵治疗，胰岛素方案为：门冬胰岛素，总量80U×80%；基础量32U/24小时；三餐前大剂量：12U-10U-10U。

3.二甲双胍片0.5g/次，3次/天，口服；吡格列酮片30mg/次，1次/天，口服。

4.降脂稳定斑块、抗血小板、改善循环、营养神经、补充甲状腺素、纠正白细胞减少症及对症治疗。3天后调整胰岛素剂量基础量26U/24小时；三餐前大剂量：10U-8U-8U。7天后停用胰岛素泵改为门冬胰岛素8U-7U-7U分别于三餐前皮下注射；甘精胰岛素22U睡前皮下注射。

血糖监测结果见表2。

                    表2 血糖检测（单位：mmom/L）

 出院方案

门冬胰岛素7U-6U-8U分别于三餐前皮下注射；甘精胰岛素20U睡前皮下注射；二甲双胍片0.5g/次，3次/天，口服；吡格列酮片30mg/次，1次/天，口服。

预后和随访

1个月后复诊胰岛素剂量36U/天，血糖控制尚可，停用二甲双胍片；3个月后复诊胰岛素剂量36U/天，血糖尚可，HbA1c7.1%，停用吡格列酮片。

病例小结及讨论

1.对于C肽特别低，如低于0.1ng/ml的患者，首先考虑1型糖尿病，自身抗体需要自身抗原的维持，如果胰岛细胞被耗竭了，自身抗体也可以是阴性，即便是新诊断的1型糖尿病，β细胞的抗体也达不到100%，大概为60%~70%，这意味着还有30%~40%是阴性。18年病史的1型糖尿病患者β细胞的抗体完全可以是阴性。

2.人胰岛素治疗的患者较胰岛素类似物治疗者易产生低滴度的胰岛素IgG抗体，这会在一定程度上中和及抵消胰岛素的作用。

3. 应除外继发性糖尿病及先天性胰岛素不敏感综合症。

4. 应除外感染等诱因。

5. 应进行动态血糖监测，以除外隐匿低血糖。

6. 不同注射部位及不同胰岛素品种存在胰岛素吸收变异。

7. 长期不正规增加胰岛素剂量，加重胰岛素抵抗。

8. 胰岛素泵可减少胰岛素吸收变异，单一品种的胰岛素在同一位置微量多次输注，不易产生胰岛素池，吸收稳定。

9. 甲状腺功能减退未恢复正常，影响血糖的调整。

 肖建中教授点评

1型糖尿病俗称“脆性糖尿病”用以描述血糖波动大。这例患者还可能存在低血糖，由于低血糖导致的胰高血糖素升高导致血糖的恶化，造成恶性循环。由于患者入院前每公斤体重胰岛素用量为1.2U，提示存在胰岛素抵抗，应查胰岛素自身抗体（IAA）排除外源性胰岛素抗体综合征（EIAS）。加用二甲双胍后可使用胰岛素用量相应减少。可以联合使用二甲双胍，但不建议二甲双胍联合吡格列酮。