ARDS是从1967年开始提出的，以非心源性肺水肿、呼吸窘迫和难治性低氧血症为主要临床特征的综合征。经过几十年的研究，ARDS病死率还是居高不下。2014年全球50个国家、459个ICU进行的前瞻性观察性研究共纳入29144例患者，结果显示，ARDS总体住院病死率为40%。呼吸支持是ARDS主要支持手段之一，ARDS呼吸支持策略已经不仅仅以改善氧合为主要目标，而且朝着肺保护的方向与目标发展，包括避免呼吸机相关肺损伤，以及自主呼吸过强引起的肺损伤等。ARDS呼吸支持手段的选择是分层的，是基于ARDS在病因、病理、病理生理以及临床表现等存在多层面异质性。因此医生管理ARDS病人应该是以指南为指导的个体化进行决策。

刘晓青教授通过介绍1例收治的病人，进一步阐述了呼吸支持的几个重要问题。患者男性61岁，身高168cm，实际体重95kg，PBW65kg，BMI 33kg/m²，主要症状是乏力，咳嗽19天，发热14天，入院时APACHEⅡ评分20分，P/F 88mmHg，诊断为COVID-19（危重型），ARDS（重度）以及其他伴发病。对于这例病人，呼吸支持策略如何去选择？

潮气量的设置和监测，初始设置应遵照指南，然后临床医生通过评估后采取个体化调整原则 。刘晓青教授团队对ICU 的8例危重型COVID-19患者进行的前瞻性研究显示，经典的小潮气量策略不能满足患者的通气需求，根据肺的顺应性和死腔通气指数调整，患者的生理学指标改善明显，提示小潮气量不适合所有ARDS。也有研究表明，即使小潮气量也有可能导致肺泡过度膨胀。因此需要根据患者的呼吸病理生理，滴定有利于减少肺损伤的潮气量。当平台压<30cmH₂O，高PaCO₂时，提示可以根据患者的通气需求适当增加潮气量。

Amato的研究和一项纳入4项研究3252例ARDS患者的荟萃分析显示，高驱动压与ARDS患者病死率相关；另一项前瞻性研究对6家ICU的22例存活中重度ARDS患者的研究表明，高驱动压，会影响患者远期预后，比如肺功能及肺纤维化。因此，当驱动压升高时，应首先尽可能去除引起驱动压升高的因素，控制驱动压在15cmH2O以内。限制驱动压是ARDS保护性通气策略的重要内容之一。

呼气末正压（PEEP）的选择在ARDS中一直是个不断争议的问题，去年JAMA上的一项RCT研究纳入南美14家ICU200例ARDS患者，比较了食道压指导和PEEP-FiO2指导的PEEP滴定法，结果显示，两种PEEP滴定法对ARDS患者病死率、非机械通气时间影响无显著差异。目前ARDS的PEEP选择首先仍然以PEEP/FiO₂ table为主，但需要按标准流程方案来执行，然后根据肺部病变的特点来调整。

保留自主呼吸也许可以改善ARDS患者肺的不均一性，利于气体分布，促进肺复张，减轻镇静药的使用，减少肌肉萎缩，维持膈肌的功能；但自主呼吸过强，会增加跨肺压，造成肺内气体摆动、潮气量过大，人机不同步以及肺水肿增加等导致肺损伤加重。那么自主呼吸究竟要不要保留？监测很重要！目前可采用电阻抗断层成像（EIT）动态、实时监测肺内气体分布、肺部超声以及PICCO等方法监测。

2010年NEJM上的一项研究显示，对于重度患者，早期短期内给与肌松药阿曲库铵，能够降低病死率。对于PaO₂/FiO₂小于150mmHg的ARDS患者，指南中对给与肌松药是弱推荐。2019年发表在NEJM上的ROSE研究则显示，肌松药并不能改善患者生存率。同期专家述评指出，两项研究存在很多不同，特别是镇静深度对人机不协调的影响，这些研究结果提示，肌松药不应该常规用于中度至重度ARDS患者，但存在生理或临床指标异常（例如出现反向触发，自主呼吸过强等导致肺损伤的情况下），可以考虑使用肌松药。

2013年NEJM上的一项研究表明，中重度ARDS患者，早期长时间采用俯卧位通气，病死率明显下降，指南中也强烈推荐。今年法国一项单中心研究对24例COVID-19患者采取俯卧位通气，结果显示，患者没有明显并发症，P/F改善25%，但恢复体位后氧合改善的持续时间不长。意大利一项单中心前瞻性队列研究得出类似结果，但分组后可见病情重、入院后早期行俯卧位可改善氧合且有统计学意义。俯卧位通气的应用得到进一步拓展，但今后仍需要进一步临床研究提供依据。

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