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为积极响应“健康中国”号召，助力我国慢病管理事业发展，中国医学论坛报社特启动“慢病管理 大师同行——大师说·慢病综合管理专家访谈”。项目聚焦临床常见慢性疾病，围绕疾病的诊断、治疗、随访等全程管理，邀请领域内知名专家进行访谈，分享诊疗经验，探讨临床难点，以提升临床医生慢病管理能力，提升我国慢病患者的生活质量和治疗获益。
本期邀请福州市长乐区医院陈予教授和深圳市第九人民医院龙爱梅教授，分享糖尿病初诊及复诊人群管理经验，介绍我国糖尿病管理现状与未来。现整理采访精粹，以飨读者。
陈 予 教授
福州市长乐区医院副院长，内分泌科主任医师
福建省医学会内分泌学分会委员
福建省医师协会内分泌代谢科医师分会委员
福建省中西医结合学会代谢与营养委员会副主任委员
福建省中西医结合学会甲状腺病学会委员
福建省医学会内分泌分会高尿酸痛风学组委员
福建省海峡医药卫生交流协会内分泌代谢病学分会常务理事
福州市医学会糖尿病学分会副主任委员
福州市医学会老年医学分会常务委员
曾获长乐区第一届、第二届优秀人才，长乐区名医
龙爱梅 教授
副主任医师，硕士
广东省医师协会内分泌医师分会第三届委员会肾上腺专业组组员
深圳市医师协会内分泌代谢医师分会第一届垂体学组组员
深圳市医学会第四届糖尿病专业委员会委员
初诊患者尽早控制血糖达标，
减少严重心血管并发症
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议对于新诊断、年轻、无严重并发症或合并症的T2DM患者，建议及早严格控制血糖，以降低糖尿病并发症的发生风险。您对此如何解读？临床对于此类患者，您通常建议患者将目标血糖控制在何范围？
陈予教授：因为糖尿病患者的血糖有记忆效应，如果不能及早地控制，未来几年后可能产生严重并发症。因此对新诊断的没有并发症的患者，应尽快控制血糖达标，才能较好地控制并发症的发生发展。对于年轻的新发糖尿病，HbA1c建议控制在6.5%以下。
龙爱梅教授：对于年轻患者，如果血糖控制不严格，慢性并发症进展时间较长，就会严重影响患者的生活质量和工作能力，进而影响经济收入，为患者带来很大负担，因此有必要进行严格血糖控制。而这部分年轻患者有很强的降糖意愿，与医生沟通比较通畅，低血糖的风险较低，可以通过胰岛素泵强化治疗，2-12周时间做到将血糖逆转。建议血糖控制目标为空腹血糖4.4-6.1 mmol/L，餐后2小时血糖6-8 mmol/L。
若患者HbA1c距离目标值较大，您是否考虑选择降糖作用较强的药物呢？您觉得哪类药物降糖力度比较大，您会优先考虑？
陈予教授：患者如果通过饮食、运动等生活方式的干预不能达标，可使用二甲双胍，如果仍不能达标，要根据个体化原则加用其他药物治疗。磺脲类是不错的选择，如果患者伴有高血压、心脏病可以联用SGLT-2抑制剂类药物。如果餐后血糖控制不佳可以加用阿卡波糖。
龙爱梅教授：临床上强效降糖药物首推胰岛素，同时磺脲类、二甲双胍、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂的临床降糖效果也较为突出。
患者确诊为T2DM，HbA1c较高，是否考虑起始联合治疗以达到尽快控制血糖的目的？您认为还有哪些患者适合起始联合用药治疗呢？
陈予教授：医生在临床中首先会遵照指南为患者选择治疗方案，但在实际情况中，许多患者在长期用药下仍无法有效控制血糖，因此会对治疗产生抵触，因此我会为1个月之后仍血糖控制不理想的患者选择联合方案。对于通过调整生活方式干预不能达标或使用二甲双胍不能达标，可以加用促泌剂治疗。如果患者HbA1c超过9%时，可以使用胰岛素治疗。
龙爱梅教授：根据临床经验，患者HbA1c＜7.5%可选择单药治疗，首选二甲双胍。HbA1c在7.5%-9%之间，需要二联治疗，治疗的方案是以二甲双胍为基础的联合治疗，可选择磺脲类、SGLT-2抑制剂等药物。HbA1c超过9%时需要起始三联口服降糖药物或启用胰岛素治疗。如果患者合并有心血管疾病，无论血糖是否达标，都需要加用SGLT-2抑制剂。
每一类降糖药物都有其自身特点，您认为磺脲类的药物能延续至今，在各类指南共识里仍占据十分重要的地位，其优势和价值在哪里？
陈予教授：磺脲类作为口服降糖药的降糖效果非常确切，而且价格合理，患者的接受度非常高，这是磺脲类降糖药物能够长期应用于临床的重要原因之一。
龙爱梅教授：磺脲类作为经典的降糖药物，在临床上有着独特的特点和优势。疗效方面降糖作用非常强，循证医学证据确切。其长效缓释制剂能够24小时平稳降糖，由于每日一次服用方便，患者依从性较好。安全性方面副作用小，而且价格便宜，患者的医疗费用负担小。
您在选择具体磺脲类药物时，会根据哪些方面进行考虑？
陈予教授：磺脲类药物在临床具体应用时，首先考虑的是降糖的效果，根据患者个体情况选择降糖效果最佳的制剂。第二要考虑服用简便依从性好，能够长期陪伴患者控制血糖。第三医生应该细心观察患者是否发生低血糖，掌握好用药方案，提醒患者用药的时机，避免低血糖事件发生。
龙爱梅教授：选择磺脲类药物时，主要考虑其降糖作用，并且尽量选择每日一次的长效制剂，增加依从性，此外缓释片的低血糖发生风险也相对较低。
您能谈谈使用格列齐特缓释片的具体临床情况吗？
陈予教授：在临床上有两类患者我会为其选择格列齐特缓释片，一类是新发的且肝肾功能正常的患者，另一类为发病时间很久的患者，在使用其他药物后血糖仍不能达标或出现不良反应时使用。格列齐特可以与多种药物联合应用，提高控制血糖的效果。
龙爱梅教授：在临床中，我通常会为二甲双胍、阿卡波糖降糖效果不佳的初始糖尿病患者，或体型偏瘦且胰岛功能尚可的患者选择格列齐特。常用剂量一般是60mg，对于低血糖风险较高的患者可以从30mg开始服用，也可以根据血糖情况加量到90mg-120mg。格列齐特的治疗效果很好，临床中能够令患者的HbA1c降低1%。且格列齐特副作用较小，没有明显的胃肠道反应。对于可能发生的低血糖风险，需要提醒患者随餐服药。
在《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》的引领下，我国仿制药物的研究发展在不断进步，也为患者提供了更多选择，对此您有何临床体会？您认为原研药品与仿制药品的用户群体有不同吗？您认为原研药品更适合哪类患者？在个体化治疗方案下什么样的患者不适合更换药品？
陈予教授：相对经济条件好的患者，原研药的品质更好一些。只要患者肝肾功能没有损害，用药后无严重并发症且血糖能够达标，不建议轻易更换药品。
龙爱梅教授：仿制药的出现降低了药品的费用，减轻了患者的经济负担。仿制药和原研药用药的群体区别不是很大。对于经济条件好，对药品品质要求高的患者，更适合使用原研药。
复诊患者血糖达标率欠佳，
个体化降糖提高依从性
复诊的糖尿病患者中，血糖控制的情况如何，血糖控制达标率有多少？
陈予教授：对于能够长期坚持来医院就医的患者，医生会根据血糖情况进行调整治疗，因此达标率都比较高，约50%-60%。患者的空腹血糖一般控制在6 mmol/L -7mmol/L左右，老年患者可以控制在7 mmol/L -8 mmol/L。
龙爱梅教授：复诊的T2DM患者的达标率在50%左右，整体的达标率仍不高。一般他们的空腹血糖在6mmol/L-10mmol/L左右，HbA1c在6.8%-10%。
患者是否会按时复诊，其用药依从性情况。
陈予教授：患者的复诊情况一般每月一次，对于新患者我们要求半个月一次，能够坚持复诊的患者的依从性都很好。
龙爱梅教授：按时复诊的患者比例仅为40%-50%左右，这部分患者的依从性也相对较高。
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《糖尿病患者血糖波动管理专家共识》指出，血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害甚至比持续性高血糖更为严重，故临床应加强关于患者血糖波动情况的重视。血糖波动会造成哪些严重后果？临床中应如何重视及应对血糖波动？
陈予教授：血糖波动易造成大小血管和视网膜的损伤，还会出现食欲增加从而引发肥胖。应对血糖波动，应加大监测患者的血糖频率，根据具体的情况调整患者的进食，或调整用药剂量，来保持血糖平稳。
龙爱梅教授：血糖波动容易造成大血管、微血管的损伤，波动较大时容易出现心脑血管事件。应对血糖波动首先要叮嘱患者规律的进食、规律的作息、规律的运动（建议在餐后一小时运动）。日常要注意监测血糖，及时调整饮食量和运动量，有条件的患者可以佩戴动态血糖监测仪。医生应指导患者如何识别低血糖反应和处理措施，如在出汗、心悸、手抖或出现意识改变时一定要及时进食，必要时前往医院就医。
哪类人群容易出现血糖波动的情况？
针对这些人群，制定治疗方案时考虑哪些方面？临床倾向于选择哪类药物？
陈予教授：出现血糖波动一方面是由于患者生活不规律、忘记吃药等原因造成的，另一方面是医生没有选对药物。因此对于血糖波动大的患者，首先要加强生活方式和用药指导。另外医生在选择药物的时候尽量选择缓释剂型，可以选择低血糖风险较小的药物如格列齐特缓释片，并根据血糖波动的时间点进行用药调整来减少血糖波动。
龙爱梅教授：缓释制剂不易造成血药浓度过高而导致低血糖；磺脲类缓释片、二甲双胍、阿卡波糖等低血糖风险较小；原研产品的血药浓度更稳定。此外，医生要加强生活方式的指导，有规律的生活作息是防止血糖波动的重要手段。
目前新型口服降糖药物SGLT2i、GLP‐1RA热度很高，这类药物在个体化治疗方案中更适合哪类患者？
陈予教授：SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂，作为新型口服降糖药在临床上应用广泛，对糖尿病伴有肥胖的患者非常有优势。新型口服降糖药适用于糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、肾功能不全、蛋白尿的患者，还可以与促泌剂联合应用，但对于体型偏瘦的患者要谨慎使用。
龙爱梅教授：作为降糖新药SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂不仅降糖效果好，还有明显的心血管获益，同时具有减重优势，SGLT-2抑制剂对降低蛋白尿有较强的作用，适用于糖尿病合并心血管疾病和肾脏疾病的患者。
加强基层医疗配置，推进慢病医防融合
国家卫生健康委员会发布的《关于做好2021年基本公共卫生服务项目工作的通知》指出要以高血压、2型糖尿病等慢病患者健康服务为突破口推进基层慢病医防融合。对此，我们还需要哪些努力？
陈予教授：就目前我国的医疗资源配置的实际情况，我认为社区医疗机构未有能力开展慢性疾病的管理，由于受医疗资源和知识掌握的限制，基层慢病防治的效果并不理想。因此，未来应加强基层医生的人员配置和专科知识的培训力度，更好地推进基层慢病医防融合。
龙爱梅教授：1）做好上下联动，使三甲医院和社康中心的病历系统能够对接，利于糖尿病患者的管理。2）加强社区医生的相关培训，帮助他们掌握系统规范的治疗方法和糖尿病领域的前沿知识，与三甲医院的专科医生经常进行沟通交流，提高诊疗水平。3）解决社区医院资源不足问题，尤其是药品不齐全问题，避免患者因无法一次性购齐所有药品而前往多家医院。
糖尿病一直是医学研究的热门领域，近年来，新型降糖药物层出不穷，对于其背后机制的探索也在不断深入，对于未来糖尿病的诊治，您有何展望？
陈予教授：对于县级医疗机构，糖尿病的诊疗中还存在一定的局限，对最新的分型、基因的诊断、病因分析等还是存在欠缺。
龙爱梅教授：治疗方面，希望有降糖效果比较好的口服制剂出现，使患者免于注射痛苦。短期胰岛素强化治疗逆转糖尿病治疗方案能够实现长时间的疾病缓解，具有十分明显的临床获益，要对基层医生进行相关知识规范化培训和指导，让方案落到实处，惠及更多的患者，这需要社区健康服务中心的加入，也需要政策的支持。此外，政府需加大科普宣传，鼓励民众控制肥胖，增加全民健身设施和场所，鼓励大家多运动以增加胰岛素的敏感性。未来，糖尿病的诊治更多的侧重预防，有待更多政策予以指导。
审批编号：DMMKT202207110064
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