专家信息

姓名：郝凤杰         

医院：承德市中心医院     

科室：内分泌科

郝凤杰，主任医师，医学硕士，硕士研究生导师。承德市中心医院内分泌科主任。河北省医学会内分泌学分会、河北省急救医学会内分泌专业委员会、河北省糖尿病防治协会常委，河北省医学会糖尿病学分会委员，河北省内分泌、糖尿病医师协会常委，承德市医师协会内分泌、糖尿病学会主任委员，承德医学会内分泌、糖尿病学术委员会主任委员，承德市市管技术拔尖人才、市级名医。

患者信息

姓名：袁某

性别：男性

年龄：53岁

主诉：间断多尿、多饮7年，乏力、周身浮肿3个月余。

★病史

  现病史  患者7年前，无诱因出现多尿，每日尿量约3000ml~4000ml，口干、多饮，体重下降约5kg，无易饥、多食或大便次数增多，无头疼、头晕或者记忆力下降，发病后在我院门诊查空腹血糖10.3mmol/L，完善相关检查，明确诊断：2型糖尿病。给予二甲双胍0.5g/d3次口服，症状逐渐缓解。

5年前，曾因血糖控制欠佳，在我科住院治疗。调整治疗方案，二甲双胍1.0gbid，瑞格列奈2mgtid，血糖控制达标。出院诊断：2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、高胆固醇血症、脂肪肝。出院后饮食控制可，主食300g/d左右，每日活动不少于30分钟，二甲双胍1.0gbid，瑞格列奈2mgtid，定期门诊复查。

近1年，自行停服二甲双胍，饮食控制欠佳，很少运动。此次3个月前，无任何诱因出现乏力明显，记忆力减退，怕冷，声音粗，反应较前迟钝。记忆力下降，并伴周身浮肿，倦怠，自服六味地黄丸无效，先后曾在肾内科、心内科检查，无明显异常，对症治疗无效，于2017年5月10日来我院门诊。

  既往史  食管癌、胸中段鳞癌Ⅳ期病史1年，放化疗后，否认高血压心脏病病史。

  家族史  家庭史无特殊。

 ★检查

检查：

身高172cm，体重82kg，BP128/74mmHg。甲减面容，声音低沉，语速慢，甲状腺不大，未触及结节，浅表淋巴结未触及双肺呼吸音清晰，心率72次/分，律齐，双下肢无指凹性水肿，四肢肌力、肌张力正常，肢体活动正常，周身肌肉无压痛，双足背动脉搏动正常，10g尼龙丝正常。

 实验室检查：

尿常规检查未见异常，血常规未见异常。血红蛋白13g/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）53U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）87U/L，乳酸脱氢酶（LDH）370U/L，肌酐激酶（CK）2561U/L，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）279U/L。

总胆固醇（TC）7.1mmol/L，甘油三酯（TG）1.56mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.51mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.24mmol/L。

空腹血糖（FPG）8.4mmol/L，2小时餐后血糖（2hPG）11.2mmol/L。糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%。尿素（Urea）5.5mmol/L，肌酐（Cr）86μmol/L，尿酸（UA）339μmol/L，白蛋白（ALB）45.1g/L，白球比（A/C）＜3.4mg/mmol。

游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）0.01pg/ml，血清游离甲状腺素（FT4）1.2pg/ml。促甲状腺素（TSH）＞150μIU/L，抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）＞500IU/ml，抗甲状过氧化物酶抗体（TPOAb）＞1300IU/ml。

其他检查：B超：甲状腺形态规则，包膜光滑，腺体回声欠均匀，未见明显异常回声。双腺体内血流信号分布正常，提示双侧甲状腺弥漫性病变。心电图、心脏超声未见异常。

★诊断

诊断1

2型糖尿病

诊断依据

①患者中年起病；

②慢性病程，且病程中从无酮症酸中毒发生；

③多次测FPG＞7.0mmol/L，口服降糖药有效。

诊断2

原发性甲状腺功能减退症，慢性淋巴细胞性甲状腺炎

诊断依据

①乏力，浮肿、记忆力减退，怕冷，声音粗，反应较前迟钝，记忆力下降；

②甲减面容，颜面浮肿，声音低沉；③甲功TSH明显升高，FT3、FT4明显降低，甲状腺自身抗体升高；

④B超：双侧甲状腺弥漫性病变。

★鉴别诊断

成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）

青中年起病，起病至少半年内不用胰岛素治疗，体型偏瘦，早期口服药治疗有效，随糖尿病病程进展，口服药难以控制血糖，此时查胰岛分泌功能明显降低，自身抗体阳性。该患者体重指数（BMI）27.72kg/m² ，病史6年，口服药有效，故不支持该诊断。

心功能不全

应有原发心脏病病史，该患者无心脏病史，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，无少尿，心脏查体未见异常，肝脏肋下未触及，心电图、心脏超声未见异常，故不支持该诊断。

肾功能不全

尿少，同时有血压的改变，尿常规、血Cr、Urea升高，估计肾小球滤过率（eGFR）异常。ALB降低、贫血。该患者不符，故可除外。

多发性肌炎和皮肌炎

均为骨骼肌非化脓性炎症性疾病，临床表现为对称性四肢近端和颈部及咽部肌肉无力、疼痛。典型表现为对称性横纹肌无力、肌痛及肌肉压痛，病程长的患者可出现不同程度肌萎缩。多发性肌炎和皮肌炎可同时伴有皮肤病变、关节病变，实验室检查可伴有血沉增快、白蛋白减少、肌酶谱高及抗核抗体阳性。该患者虽然存在肌酶谱升高，但不伴有肌痛、肌无力等临床表现，不支持该诊断。且本例为门诊患者，不接受抗核抗体谱检查，故临床需随诊。

★治疗及预后

治疗方案

1、糖尿病教育，嘱限制饮食。主食300g/d，适量活动，低碘饮食；

2、加二甲双胍0.5gbid；阿托伐他汀20mgqd；

3、L-T425μgqd逐渐加量。

血糖监测

FPG7.0~8.7mmol/L，2hPG8.6~9.3mmol/L。

进一步治疗

1周门诊复查，FPG7.0mmol/L，2hPG9.8mmol/L，无低血糖症状。乏力，浮肿减轻，无心悸或心前区痛，亦无胃肠道不适症状。体重81kg。调整二甲双胍1.0gbid，L-T450μgqd。

1个月复查：饮食控制好，活动量增加，体力增加，无低血糖反应。自测FPG6.0~7.0mmol/L，2hPG6.8~8mmol/L。

查体：体重80kg，浮肿明显消退。复查FPG6.2mmol/L，2hPG7.9mmol/L，TC5.8mmol/L，LDL-C3.02mmol/L，TG2.1mmol/L，HDL-C1.2mmol/L，TSH42μIU/L，FT31.9pg/ml，FT48.0pg/ml。

嘱患者继续控制饮食，增加活动，L-T4增至100μgqd。

预后和随访

患者于2017年7月5日复诊，饮食控制好，运动每日50~60分钟，体力增加，无低血糖反应，查体未见明显异常，体重76kg。复查FPG5.6mmol/L，2hPG7.6mmol/L，HbA1c6.3%。TC5.1mmol/L，LDL-C2.5mmol/L。TSH4.1μIU/L，FT33.2pg/ml，FT414.3pg/ml。AST31U/L，ALT36U/L，LDH210U/L，CK187U/L，HBDH212U/L。

病例小结和讨论

2型糖尿病

患者中年起病，慢性病程，病程中无严重的“三多一少”症状，未出现过酮症酸中毒，无继发糖尿病的症状及体征，口服降糖药有效，可以明确诊断为2型糖尿病。

患者5月复诊时，FPG8.4mmol/L，2hPG11.2mmol/L，HbA1c7.6%。空腹、餐后及HbA1c均未达标，但距离目标值并不是很遥远，且患者饮食控制、活动情况均不理想，当时治疗仅为单一的口服药物。故进一步的治疗为，首先需要做好糖尿病的宣教工作，因当时患者乏力明显，故更加强调的是饮食控制，患者BMI27.72kg/m² ，eGFR89ml/（min·1.73m²），故加用二甲双胍0.5gbid，待患者逐渐适应，并在饮食控制、增加活动的基础上，结合血糖监测，调整二甲双胍1.0gbid，2个月后复查FPG5.6mmol/L，2hPG7.6mmol/L，HbA1c6.3%均达标。

UKPDS研究显示，HbA1c每下降1%，糖尿病相关死亡风险下降21%，微血管病变和心肌梗死发生风险分别显著降低37%和14%，周围血管疾病导致的截肢风险下降43%。目前国际糖尿病联盟（IDF）、美国糖尿病学会（ADA）、欧洲糖尿病研究学会（EASD）及中华医学会糖尿病学分会（CDS）均把HbA1c的值作为是否需要进一步调整下一步治疗的依据。该患者虽然患恶性肿瘤，但肿瘤治疗效果良好，患者53岁，且无心血管疾病及低血糖风险，测HbA1c7.8%，肯定是未达标的。饮食运动是血糖控制好的基础，故首先需要做好宣教，争取患者的主动配合。根据各种指南，二甲双胍是2型糖尿病治疗的首选。因此，为避免胃肠道的副作用，该例患者首选二甲双胍，少量起始，渐渐加至最大剂量，经过上述调整治疗，取得了满意的疗效。

甲状腺功能减退

患者3个月前出现乏力、记忆力减退、怕冷、声音粗、反应较前迟钝。记忆力下降，并伴周身浮肿，倦怠。查体甲减面容，颜面浮肿，声音低沉。辅助检查TSH明显升高，FT3、FT4明显降低，可以明确诊断为原发性甲状腺功能减退症。患者甲状腺自身抗体明显升高，甲状腺B超提示双侧腺体弥漫性病变，故考虑慢性淋巴细胞性甲状腺炎为该患者甲减病因。甲减是内分泌专业较为常见的疾病，但也是临床容易漏诊、误诊的疾病之一。

国内学者报道，甲减的发病率为2.9/1000，发病过程隐匿，病程较长。主要临床表现是交感神经兴奋性下降及代谢率减低。患者表现为精神萎靡、思睡、畏寒、乏力、记忆力及计算力下降、食欲减退、腹胀、便秘、体重增加等。查体可见表情呆滞、反应迟钝、声音低沉、皮肤粗糙、皮温低等。实验室检测是确诊甲减的主要依据。血清总甲状腺素（TT4）、FT4均低，TSH增高是原发性甲减的诊断依据。结合甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb），可以有助于鉴别甲减的病因。由于甲状腺激素缺乏，原发性甲减患者可出现肌酶谱升高，以CK增高为主。临床诊治过程中应鉴别肌酶谱升高的原因。甲减出现的肌酶谱的升高随L-T4的替代治疗而逐渐恢复正常。甲减是内分泌疾病治疗效果最好的，一旦诊断正确并给予适宜的甲状腺激素替代治疗，会取得满意的疗效。

糖尿病合并水肿

在临床中，经常会遇到糖尿病患者合并水肿，对于水肿的鉴别也是基层医生需要掌握的。在临床中，遇到糖尿病患者合并水肿要逐一排除下列情况，做出正确的诊断。

1. 心功能不全导致的水肿：糖尿病患者容易合并心血管疾病，当发展到心功能不全时，可以合并水肿。水肿首先出现在足踝部，仔细的问诊可以发现患者心脏病及心功能不全的症状，结合辅助检查的改变不难判断。

2. 肾脏疾病导致的水肿：可以是糖尿病合并其他的肾脏疾病，水肿首先出现在眼睑部位，同时可以伴随尿量、尿色、排尿不适、血压升高等，肾功能、尿常规检查有助于鉴别。也可以是糖尿病肾病，这一时期可以有尿微量白蛋白的升高、临床蛋白尿，或者出现肾功能改变。糖尿病肾病多同时出现视网膜病变，严重时伴随低蛋白血症、贫血。

3.肝脏疾病导致的水肿：糖尿病合并肝脏疾病也可以出现水肿，但患者有慢性肝病史，临床有肝病临床症状，肝功能、消化系统的B超或CT检查有助于鉴别。

4. 糖尿病合并下肢血管病变：糖尿病患者合并下肢静脉血栓或静脉瓣膜关闭不全时，可以因静脉回流受阻致静脉内压力高，出现下肢水肿，但多见单侧下肢水肿。

5. 药物因素：某些降糖药或降压药可以造成水钠潴留导致水肿。常见的如胰岛素、噻唑烷二酮类降糖药、钙拮抗剂，特点是水肿在用药不久后出现，停药后消失。

6. 足部感染：糖尿病合并足部感染也可以导致水肿，结合临床体征很容易鉴别，且多见于单侧。

7. 糖尿病并发周围神经病变：这是由于植物神经病变，导致末梢血管扩张充血，或者神经营养障碍引起局部毛细血管通透性增加，也可以导致水肿。临床常常伴随神经病变的症状，水肿程度也较轻。

8. 糖尿病合并严重营养不良：病程长、节食过度、病情控制不好等，可以导致低蛋白血症引起水肿。

9. 糖尿病合并甲减：在糖尿病合并水肿的各种原因中，甲减导致的相对少见。甲减有其特殊临床表现，结合实验室检查很容易区别。临床医生只要考虑到这一疾病，诊断并不难。关键是容易被临床医生忽略。

总之，糖尿病的治疗，要根据指南，针对不同的患者、不同的病程、不同的健康状况等制定不同的治疗目标，同时也要根据患者不同的依从性，不同的治疗情况、经济水平等制定不同的治疗方案。当糖尿病的患者出现其他症状时，既要考虑到常见原因，也要详细询问病史，详细进行体格检查，抽丝剥茧，从而发现不常见原因。

肖建中教授点评

糖尿病合并桥本氏病导致的原发性甲减时，要除外LADA的可能，胰岛自身抗体如GADA、IA-2、IAA的测定有助于鉴别诊断。

严重的甲减可能出现高胆固醇血症及肌酶升高，在使用他汀类药物时要注意，最好先将甲状腺功能调整至正常再使用，避免其对肌肉的影响。