壹生资讯-药问药答|骨关节炎医生开了抗抑郁药?带你了解骨关节炎的药物治疗

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2021-12-05作者：论坛报小璐资讯

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骨关节炎（OA）是一种由于关节软骨退行性变，引起关节软骨完整性破坏及关节边缘软骨下骨板病变，继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性关节疾病。

数据显示，65岁以上膝痛人群有超过50%为OA患者，75岁以上膝痛人群中的OA患病率超过80%。

OA好发于膝关节和髋关节，主要表现为关节疼痛、关节活动受限、关节畸形、骨摩擦感和肌肉萎缩。

一旦得了OA，需要马上干预。虽然很难根治，但只要坚持治疗，就能延缓病情发展、大大改善生活质量。

根据OA的轻重程度，治疗方法分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗。如果基础治疗（包括运动治疗及辅助治疗）效果不佳，就要进入药物治疗阶段。

目前，治疗骨关节炎药物分别为非甾体抗炎药物（ NSAID）、阿片类药物、延缓病情类药物、抗焦虑类药物、关节腔内注射类药物以及生物制剂类药物。

非甾体抗炎药大家可能比较陌生，甾体通常指肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素这一类激素，具有一定的抗炎作用。甾体抗炎药就是指这些激素及其人工合成的衍生物（俗称激素药），会增加股骨头坏死的可能性；反之，非甾体类抗炎药(NSAID)是指不含激素而具有抗炎、解热、镇痛作用的药物，比甾体抗炎药安全。

治疗OA的药物种类繁多，根据最新版《骨关节炎临床药物治疗专家共识》，OA 的药物治疗应该遵循阶梯化与个体化原则。那应该如何选择药物治疗方案呢？

阶梯化用药原则

当无症状或偶有轻微症状时，可以先进行运动治疗及辅助治疗等基础治疗。

如果基础治疗效果不佳，可以局部外用NSAID类凝胶剂、贴剂或中药提取物乳膏，如双氯芬酸、酮洛芬、布洛芬、洛索洛芬、氟比洛芬、辣椒碱等，不建议采用全身镇痛药物治疗。

局部用药镇痛效果不佳时，需经临床医生严格评估风险后，换用口服镇痛药或联合用药。

当经常出现关节疼痛，基本不影响日常活动，应以药物治疗为主，基础治疗为辅。

由于口服NSAID存在胃肠道不良反应、心肌梗死等风险，所以先用对乙酰氨基酚治疗，当对乙酰氨基酚治疗无效时，再选择NSAID。尽量缩短NSAID持续用药时间，严重疼痛时口服和局部联合用药。

老年患者宜选用半衰期短的NSAID，如双氯芬酸、吲哚美辛、洛索洛芬钠片等。可以联用延缓病情进展类药物和关节腔内注射药物，包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、玻璃酸钠等，不建议口服阿片类药物以及关节腔内注射糖皮质激素。

当经常出现疼痛，日常活动受限，浅表关节经常肿胀、出现畸形时，口服NSAID是首选治疗方案，且需要长期服药。

优先考虑选择性COX-2抑制剂或同时服用PPI类药物以减轻胃肠道不良反应，建议联合使用延缓病情进展类药物，于关节腔内注射玻璃酸钠或医用几丁糖，慎用糖皮质激素。

对NSAID不敏感者，可使用度洛西汀等抗焦虑药物，在短期内达到缓解疼痛的作用，并改善抑郁、焦虑。

阿片类药物存在成瘾性、安全性等问题，不建议中度OA患者口服阿片类药物。

当疼痛严重，日常活动严重受限，经常出现关节肿胀、严重畸形时，NSAID是缓解疼痛的首选药物，需根据患者症状适当调整剂量，警惕不良反应。

优先考虑选择性COX-2抑制剂或同时服用PPI类药物以减轻胃肠道不良反应，鉴于阿片类药物的成瘾性和安全性等问题，不建议长期使用，择手术短期或围手术期酌情使用。重度OA患者软骨破坏严重，延缓病情进展类药物作用甚微，不建议使用。此外，糖皮质激素对重度OA患者的严重疼痛作用甚微，不推荐使用。

个体化用药原则

OA合并心血管疾病患者

建议服用不良反应较低的选择性COX-2抑制剂，如艾瑞昔布、塞来昔布、依托考昔等，并且使用小剂量阿司匹林或降压药加强心血管保护。

OA合并糖尿病患者

首选局部外用NSAID，慎重选择口服 NSAID。关节腔注射糖皮质激素和服用氨基葡萄糖有暂时升高血糖的风险，建议在注射后的3天内检测血糖水平。

OA合并消化系统疾病患者

对OA合并消化系统疾病患者来说，选择消化道溃疡发生率更低的选择性COX-2抑制剂，如艾瑞昔布、塞来昔布、依托考昔等，并服用米索前列醇或质子泵抑制剂（如奥美拉唑）预防高风险患者出现消化道溃疡等严重并发症。

年轻患者

对于年轻患者来说，OA多数为运动创伤导致，应该及早使用延缓病情进展类药物，如双醋瑞因、氨基葡萄糖等，尽量延缓关节软骨的破坏，维持关节功能。

来源：六院药师作者苏开燕

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