作者：Rhammer 来自：脑血管病及重症文献导读

      动脉粥样硬化颅内动脉狭窄是缺血性卒中的重要原因。以前颅内血管成形术和支架可以用于治疗严重症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS），但是SAMMPRIS研究发现血管内治疗的疗效不如内科治疗，主要是因为采用Gateway-Wingspan系统进行血管内治疗30天卒中和死亡发生率太高所致（支架组14.7%，内科治疗组5.8%；p=0.002）。最近发表的VISSIT研究也得到了类似的结果，发现采用球扩支架30天安全性终点更高（24.1% vs.9.4%；p=0.05）。

      这些研究结果提示，血管内治疗并不能适合所有的症状性ICAS患者，但是不排除一部分亚组患者获益的可能性。比如，ICAS导致的持续症状性低灌注性卒中，尽管这些患者已经采用了双联抗血小板、他汀以及严格降血压和血糖。血管内治疗能够纠正灌注不足，缓解症状。血管造影的特征有助于识别颅内血管成形术和支架围手术期高风险的患者，比如病变长度>=15mm，直径<=2.0mm。血管迂曲将增加技术难度，延长手术时间，以至于增加手术风险。血管病变位于穿支部位，特别是合并穿支的症状时，此时手术的并发症更高。颅内血管内治疗应该尽可能避免这些风险，以提高安全性。

      颅内动脉粥样硬化更常见于中国人，TIA更常见而不是卒中，中国患者年龄年轻化。这些差异有可能改变ICAS血管内治疗的风险/获益。研究也告诉我们中国人ICAS血管内治疗的风险低于SAMMPRIS和VISSIT。一项纳入了156例ICAS的研究显示，国人血管内治疗30天内死亡和卒中风险为4.5%。因此，将来的研究重点将是中国人群颅内血管狭窄血管内治疗的随机对照试验。为了准备这些试验之前，缪中荣教授开展了一项多中心前瞻性登记研究，目的在于探讨中国人严重症状性ICAS血管内支架治疗的安全性和有效性。

      该研究主要纳入标准包括：症状性严重ICAS（70-99%），病变长度<=15mm，目标血管（ICA，MCA，颅内椎动脉和基底动脉）直径>=2.0mm，90天内目标损害供血区低灌注所致TIA或卒中。犯罪血管分布区血流动力学受损按照下面方法定义（必须满足一种方法）：1.与对侧相比，灌注CT_CBF降低>=30%；2.美国介入协会和介入放射学神经放射治疗/学会的侧枝血流分级系统得分<3；3.MRI显示为血流动力性缺血性病变（罪犯血管区域分水岭小梗死，病灶如果能够完全用栓塞或腔隙性梗死解释者被排除在该研究以外）；4.单光子ECT显示灌注不足；5.TCD显示峰流速>200cm/s，以及侧枝血管<=1个。主要排除标准包括3周内的急性梗死。

      研究者根据指南选择balloon-mounted stent（Apollo）或者球囊预扩联合自膨支架（Gateway balloon plus Wingspan stent system）。所有患者皆采用强化内科治疗措施，包括手术前>5天阿司匹林100mg联合氯吡格雷75mg或紧急手术时负荷量氯吡格雷300mg。手术后阿司匹林100mg联合氯吡格雷75mg治疗90天，收缩压<140mmHg（糖尿病<130mmHg），LDL<70mg/dl或降幅达50%，戒烟，改变肥胖和久坐的生活方式。

      该研究从连续的354例患者中选择了300例患者，159例采用Balloon-mounted stent，141例采用了球囊+自膨支架。30天卒中、TIA和死亡发生率为4.3%。血运重建成功率为97.3%。与球囊+自膨支架相比，采用Balloon-mounted stent者较老，MCA病变者较少，椎动脉病变者更多，Mori A型病变多见，残余狭窄程度较低。

      最后作者认为在中国采用血管内支架治疗严重症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的短期安全性和有效性是能够接受的。Balloon-mounted stent比自膨支架的残余狭窄率低。

      该研究是中国第一个多中心、前瞻性症状性ICAS血管内治疗的登记研究，也是采用balloon-mounted stent支架和自膨支架全球最大的登记研究。该研究的目的在于验证严重症状性ICAS亚组是否能从颅内支架中获益。该研究不同于Wingspan登记研究的特征，也不同于SAMMPRIS以及VISSIT研究的血管内治疗组的特征。首先，这个研究的年代可以让研究者选择超过一种以上的装置治疗颅内动脉狭窄，此时研究者也已经获得了使用这些装置的坚实的经验。其次，研究者可以根据血管解剖、病变的形态和他们的判断选择两种不同的支架。第三，该研究纳入标准限定在低灌注的患者。因为侧枝不良往往导致内科治疗失败，而更容易从血运重建中获益。尽管该研究结论不能泛化到所有症状性ICAS者，但是有必要对这组人群进行深入研究。第四，与以前研究要求的不能太大和不能太扩张的指导方针不同，在这个研究中我们要求手术者可以利用两种不同类型的支架获得满意的解剖结果。Wingspan登记研究和SAMMPRIS试验的残余狭窄程度和再狭窄率高，以至于在SAMMPRIS试验血管内治疗组事件发生率较高。按照我们新的积极的血管成形术指导方针，手术后的残余狭窄程度明显低于以前的研究结果，但是没有增加手术的并发症。长期来看，低残留狭窄程度可能获得更多的益处。

      与SAMMPRIS和VISSIT试验30天主要终点事件率不同（分别为14.7%和24.1%），在这个研究中TIA和卒中率仅为4.3%。在这个研究中，事件率低和成功率高取决于以下几个方面：第一，与SAMMPRIS和VISSIT试验不同，这个研究纳入患者的病因为低灌注，并且把穿支卒中排除在外。穿支卒中是ICAS血管内治疗最常见的并发症。比如，基底动脉中段狭窄和桥脑梗死或MCA_M1远端狭窄和基底节梗死的围手术期并发症较高，这是由于手术容易造成这些血管节段夹层、器械覆盖、血管拉直或扭曲以及血栓栓塞等，以至于引起相应血管节段的穿支闭塞所致。这些患者从内科治疗中获益可能更大，稳定动脉粥样硬化性斑块，预防局部病变的进展。尽管应该关注这组人群的再灌注出血的并发症，但是我们的研究仅观察到1例症状性脑出血，这提示通过提高警惕、严密控制手术后的血压能够把这种风险降到最低。

      这个研究的患者从发病（qualifying event）到放置支架的时间更长（21天），不同于SAMMPRIS试验（平均7天）和VISSIT试验（平均9天）。这样，我们的患者在手术前有更长的时间接受积极的内科治疗，为手术做准备。比如这个研究手术时LDL水平（89.2mg/dl）低于SAMMPRIS试验（96.3mg/dl）和VISSIT试验（100.6mg/dl），更少的患者使用了负荷量氯吡格雷（vs.SAMMPRIS试验）。在颈动脉支架的研究中发现，低水平LDL与低围手术期并发症有关。延迟纳入会把一小部分复发的患者排除在这个研究以外，但是这些患者可能不太适合放置颅内支架，因为新近的梗死更容易发生手术后的出血。另外，为了最大化成功率和最小化手术并发症，我们允许手术者选择balloon-mounted stent和自膨支架之一。balloon-mounted stent和自膨支架各有优劣势。比如balloon-mounted stent更硬，难以通过迂曲的血管；而自膨支架径向力较低，不容易重建钙化病变的血管。不同的器械适合不同的血管通路和病变形态。SAMMPRIS和VISSIT试验要求只能选择单一的器械，这可能也是我们的研究30天并发症较低的原因。

      在这个研究中，选择balloon-mounted stent和自膨支架的人群存在差异。老年人、颅内椎动脉狭窄或Mori A型病变，手术者更喜欢选择balloon-mounted stent，这与它的rapid exchange和缩短手术时间有关。MCA狭窄、Mori C型病变，手术者更愿意选择自膨支架，因为它的柔韧性易于通过迂曲的血管。成功的血运重建和低度的残留狭窄率可能归功于balloon-mounted stent较强的径向强度（radial strength）。

      该研究的局限性包括：第一，研究人群不同于SAMMPRIS和VISSIT试验，因此无法直接比较这些结果。第二，仅纳入亚洲患者，不能泛化到其他人种。第三，仅验讫了30天的临床结局。第四，登记研究较低的并发症在随机研究中可能无法重现。

      尽管这个研究没有设立对照的内科治疗组，但是如此低的并发症促使我们采用新的纳入标准，开展一项中国人症状性ICAS颅内血管成形术和治疗的随机对照试验。该登记研究纳入速度很快，提示进行随机对照试验是可行的。

^{编辑注：本文发布于2016-02-12}