病史摘要

年龄：46岁

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G1P1

主诉：左乳腺癌术后8年余，内分泌治疗中。

现病史：患者于8年前于河南医科大学第一附属医院行“左乳腺癌根治术”，术后给予6周期化疗（具体不详），7年余前复查未见明显异常，2018.06无明显诱因出现行走后喘息、呼吸困难，遂至郑州大学第一附属医院查CT示：1.左侧乳癌术后2.纵膈、左腋下、左锁骨上、腹膜后淋巴结转移，对比2017.7.23变化不大3.心包积液4.两侧胸腔积液，较前左侧引流减少、右侧增多5.双肺炎症6.肝小囊肿7.多发骨转移，病理诊断：（胸膜）浸润性癌，结合免疫表型及病史符合乳腺浸润性癌复发；免疫组化结果：ER（60%，2+），PR（30%，1+），Her-2（1+），Ki-67（5%）。患者分别于2018.8.7,2018.8.29,2018.9.19在我科行“多西他赛+顺铂（心包或胸腔注射）”方案化疗3周期，2018.10.8入院后完善相关检查，予胸腔、心包积液引流，消毒散结对症治疗，患者症状明显缓解出院，后于2018.11于外院行“戈舍瑞林+氟维司群”内分泌治疗1次，于2019.1.23,2019.2.25,2019.3.27,2019.4.23,2019.5.22,2019.6.18,2019.7.17,2019.8.14，2019.9.9分别于我院行“戈舍瑞林+氟维司群”内分泌治疗9次，后好转出院；现患者为进一步治疗，门诊以“左乳癌并多发转移”收入我院。

既往史/家族史：平素体弱，否认心血管病史，否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认结核、疟疾病史，发现乙型病毒性肝炎7年余，预防接种史随社会，否认外伤、输血史，7年余前于河南医科大学第一附属医院行"左乳癌根治术"，否认食物、药物过敏史。

家族史：否认家族性遗传病史

入院检查

体格检查：全身浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，左乳缺如，左侧胸壁可见一瘢痕切口，愈合良好，呼吸运动两胸正常；双胸语颤正常，叩诊双肺清音，听诊两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音及痰鸣音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波。服软，未及肿块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，无亢进减弱。双下肢无水肿。

实验室检查：肝肾功能，血常规，凝血四项，癌胚抗原：6.10ng/mL，CA125  8.04U/ml,CA153  36.84U/ml，雌二醇25.85pg/ml。血清肿瘤相关物质检测：106.98U/ml。B淋巴细胞3.21%。NK细胞9.23%。NK样T细胞（NKT）6.60%。

CT（2019.01.24本院）示：前上纵膈内软组织密度影，肿大淋巴结可能，较前范围缩小，纵膈内多发淋巴结，较前缩小。肝S4/8交界处稍低密度影，较前略缩小。

入院诊断

患者 8年前于河南医科大学第一附属医院行“左乳腺癌根治术”

2018.06无明显诱因出现行走后喘息、呼吸困难，遂至郑州大学第一附属医院查CT示：1.左侧乳癌术后2.纵膈、左腋下、左锁骨上、腹膜后淋巴结转移，对比2017.7.23变化不大3.心包积液4.两侧胸腔积液，较前左侧引流减少、右侧增多5.双肺炎症6.肝小囊肿7.多发骨转移，病理诊断：（胸膜）浸润性癌，结合免疫表型及病史符合乳腺浸润性癌复发；免疫组化结果：ER（60%，2+），PR（30%，1+），Her-2（1+），Ki-67（5%）。

治疗方案-手术治疗

2011年于河南医科大学第一附属医院行“左乳腺癌根治术”

病理诊断：（胸膜）浸润性癌，结合免疫表型及病史符合乳腺浸润性癌复发；免疫组化结果：ER（60%，2+），PR（30%，1+），Her-2（1+），Ki-67（5%）。

术后治疗：术后给予6周期化疗（具体不详），7年余前复查未见明显异常，2018.06无明显诱因出现行走后喘息、呼吸困难，遂至郑州大学第一附属医院查CT示：1.左侧乳癌术后2.纵膈、左腋下、左锁骨上、腹膜后淋巴结转移，对比2017.7.23变化不大3.心包积液4.两侧胸腔积液，较前左侧引流减少、右侧增多5.双肺炎症6.肝小囊肿7.多发骨转移，病理诊断：（胸膜）浸润性癌，结合免疫表型及病史符合乳腺浸润性癌复发；免疫组化结果：ER（60%，2+），PR（30%，1+），Her-2（1+），Ki-67（5%）。

于2018.8.7,2018.8.29,2018.9.19在我科行“多西他赛+顺铂（心包或胸腔注射）”方案化疗3周期，2018.10.8入院后完善相关检查，予胸腔、心包积液引流，消毒散结对症治疗，患者症状明显缓解出院。

治疗方案-内分泌治疗

病理诊断：（胸膜）浸润性癌，结合免疫表型及病史符合乳腺浸润性癌复发；免疫组化结果：ER（60%，2+），PR（30%，1+），Her-2（1+），Ki-67（5%）。

2018.11给予戈舍瑞林+氟维司群注射液（0.5g）抗内分泌治疗1次。

2019.1.23,2019.2.25,2019.3.27,2019.4.23,2019.5.22,2019.6.18,2019.7.17,2019.8.14，2019.9.9分别于我院行“戈舍瑞林+氟维司群”内分泌治疗9次。

疾病进展检查结果

CT(2019.3.26本院)示：心包积液较前相仿，左侧胸腔积液较前变化不大，左侧胸膜稍增厚。

病例总结

1.典型临床表现：1.乳腺肿块：多为单发、质 硬、边缘欠规则、活动欠佳 ，大多数为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛；2.乳头溢液：多为血性乳头溢液，发生于单侧、单孔；3.皮肤改变，乳房皮肤出现典型的“酒窝征”、“橘皮征”、“皮肤卫星结节”等改变；4.乳头异常：包括乳头回缩、抬高、糜烂、破溃等5.腋窝淋巴结肿大：同侧腋窝出现肿大淋巴结，质硬、散在、可推动，随着病情发展，淋巴结可逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定，晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结

2.乳腺癌术后辅助化疗的临床指南  适应症：1.浸润性肿瘤大于2cm；2.淋巴结阳性3.激素受体阴性4.HER-2阳性（对T1a一下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗）；5.组织学分级为3级。

3.入院后完善相关检查，辅检示病情稳定，给予抗内分泌药物，氟维司群注射液0.5g  im.

4.手术、化疗、放疗是一般恶性肿瘤最常采用的治疗方法。对于乳腺癌，内分泌治疗非常常用且重要的方法。内分泌治疗，通俗的说法，就是利用各种内分泌药物（口服或注射）治疗或预防乳腺癌发病与发展的一种方法。相对于手术、化疗和放疗，乳腺癌的内分泌治疗因毒副作用小，治疗的针对性和选择性更强，价格相对低廉，是临床治疗乳腺癌不可或缺的治疗手段。