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急性腹膜炎的诊治关键

2023-09-14作者：论坛报木易资讯

原创

上期答疑

急性胰腺炎可以治愈吗？为什么容易复发？

参考答案：

轻症的胰腺炎是可以治愈的，恢复以后对今后的日常生活基本没有什么影响。但很多胰腺炎往往由很多诱因，比如胆道疾病是否治愈，暴饮暴食是否控制，能否严格戒酒等都会造成胰腺炎复发。

重症的胰腺炎，由于胰腺细胞被大量破坏，腺泡萎缩、纤维化，胰管狭窄，胰管不规则扩张等因素的存在，容易形成慢性胰腺炎，迁延不愈，反复发作。

点击回顾：

《急性胰腺炎的诊治关键》

撰稿专家

李以煊

首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科

阅读要点提示

急性腹膜炎（acute peritonitis）是常见的外科急腹症，其典型临床表现为腹膜炎三联征——腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，以及腹痛、恶心，呕吐，发热，白细胞升高等，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于感染中毒性休克。

一

病因与发病机制

可根据腹膜炎的发病机制分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎，根据病变范围分为局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎，根据炎症性质分为化学性腹膜炎和细菌性腹膜炎。这些类型在一定条件下是可以互相转化的。

二

临床表现

由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然发生，也可以逐渐发生。

1. 症状：急性腹膜炎的主要临床症状，早期为腹膜刺激症状（如腹痛、恶心、呕吐、发热等）。后期当腹膜炎进入严重阶段时，由于感染和毒素吸收，常出现高热、大汗、口干、脉速、呼吸浅促等全身中毒表现。

2. 体征：腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征。腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而轻重不一。突发而剧烈的刺激，胃酸和胆汁化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，即 “板状腹”。轻轻叩诊全腹部常可发现原发病灶部位有较显著的叩击痛。听诊常发现肠鸣音减弱或消失。

三

实验室检查与特殊检查

白细胞计数增高；但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。

腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象；胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在，这在诊断上具有重要意义。

四

诊断

根据腹痛病史，结合典型体征，白细胞计数及腹部X线检查等，诊断急性腹膜炎一般并不困难。明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节。

五

鉴别诊断

内科疾病

肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重，但腹部缺乏明显和肯定的压痛及反跳痛，即可作出判断。

急性胃肠炎、痢疾等也有急性腹痛、恶心、呕吐、高热、腹部压痛等，但存在饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊肠鸣音增强等可加以鉴别。急性肾盂肾炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等也均可有不同程度的急性腹痛、恶心、呕吐等症状，而无腹膜炎的典型体征。

急性肠梗阻

细致分析症状及体征并通过腹部X线摄片和密切观察等可予以区分外，必要时需作剖腹探查才能明确。

急性胰腺炎

水肿性或出血坏死性胰腺炎均有轻重不等的腹膜刺激症状与体征，但并非腹膜感染。在鉴别时血清或尿淀粉酶升高有重要意义，从腹腔穿刺液中测定淀粉酶值有时能确定诊断。

腹腔内或腹膜后血肿

各种病因引起腹内或腹膜后血肿，可以出现腹痛、腹胀、肠鸣音减弱等临床现象，但缺乏压痛、反跳痛、腹肌紧张等体征。腹部X线摄片、腹腔穿刺和观察往往可以明确诊断。

六

治疗

对外科医师而言，在病情紧急时不必强求明确病因，重要的是正确判断需要如何治疗，特别是决定是否需要手术。

（1）非手术治疗：

指征：① 原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎；② 急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因机体抗病力强，炎症已有局限化的趋势，临床症状也有好转，可暂时不急于手术；③ 急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情况也较好，腹腔积液不多，腹胀不明显，可以进行短期的非手术治疗进行观察（一般4~6 h）；④ 急性弥漫性腹膜炎已大于48~72 h，且已有局限化的征象，病因诊断属良性病如溃疡病穿孔等。
治疗方法
① 体位：在无休克时，病人应取半卧位，有利于腹内之渗出液积聚在盆腔。
② 禁食：对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食。对其他病因引起的腹膜炎已经出现肠麻痹者，必须待肠蠕动恢复正常后才可开始进食；
③ 胃肠减压；
④ 静脉输入晶体胶体液：腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水电解质和酸碱失调。对严重衰竭病人应充分补充白蛋白、红细胞以纠正因腹腔渗出而丢失白蛋白，防止低蛋白血症和贫血。对轻症病人可给予葡萄糖液或平衡盐，对休克病人在输入晶胶体液同时要加强监护。也可给一定量的激素治疗。在基本扩容后可酌情使用血管活性药，其中以去甲肾上腺素为首选；
⑤ 营养支持：急性腹膜炎患者代谢率为正常人的140%，每日需要热量达3000~4000千卡。
⑥ 抗生素的应用：早期即应选用足量广谱抗生素，之后再根据细菌培养结果加以调整，给药途径以静脉给药为主。
⑦ 镇痛。

（2）手术治疗

指征：① 急性炎症性病变，如急性阑尾炎、急性坏死性胰腺炎、胆囊炎和憩室炎等；② 急性穿孔性病变，如急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎和坏死性肠炎、Crohn病穿孔等；③ 机械性绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻；④ 腹部开放性和闭合性外伤；⑤ 腹部手术污染和吻合口瘘；⑥ 卵巢囊肿扭转、宫外孕等妇产科疾病；⑦医源性损伤。

七

预后

严重的急性弥漫性腹膜炎病死率在20%以上，多数急性腹膜炎病人均需采用急诊手术治疗。选择恰当的手术时机、严格掌握探查程序、把握注意要点，是病人痊愈的有力保障。