病例分享：周劲梅 云南省肿瘤医院 微创介入科

病例点评：李德宇 河南省人民医院 肝胆胰腺外科

     原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，目前对于无法切除的肝癌，单纯的TACE、消融、系统化疗、抑血管生成靶向药、肿瘤免疫靶向药、放疗等MDT肝癌治疗模式已经被证明大大改善了患者预后，同时，《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》也强调注重局部联合全身治疗，本病例是一例原发性肝癌（BCLC C期）患者，在无法手术后，采用TACE+靶向治疗的方案，通过6次TACE及一次RFA治疗，同时服用靶向药物索拉非尼，进展后序贯瑞戈非尼治疗，患者已生存超过一年，且肝內病灶明显缩小，病情稳定，目前仍持续获益中。

基本情况

患者，男性，46岁。于2019-04初次入我院。

主诉：纳差，发现肝占位4个月

既往史：乙肝10年余（入院后予恩替卡韦抗病毒治疗）；高血压2年。

实验室检查：AFP 41.37 ng/mL，ALB 44 g/L，TP 71 g/L，AST 19 U/L，ALT 37 U/L，TB 2.4 umol/L，HBsAg(+)；抗-HBs(-))；HBeAg(-)；抗-HBe(-)；HBcAb(+),乙肝DNA测定<100cps/mL;WBC 8.52×109/L，RBC 5.07×109/L，HGB 150 g/L，PLT 579×109/L。

影像学检查：MRI（2019-04）提示肝内多发大小不等肿块，肝右叶病灶相互融合，最大8.9 cm×4.2 cm×6.8 cm，增强成“快进快出”征象，考虑为原发性肝癌。门腔间隙、腹膜后多发淋巴结肿大，转移不除外。

CT（2019-04）提示肝内多发低密度灶，右叶下段明显，呈明显“快进快出”征象，最大8.4 cm×4.6 cm×5.4 cm，考虑原发性肝癌，未见明显癌栓。

诊断

治疗过程

第一阶段方案

原发性肝癌（BCLC B期）

TACE+索拉非尼（400 mg，bid）

栓塞后造影

复查：

2019-06，PET-CT提示肝右后叶多个结节状及片状高密度影，考虑术后改变（局部碘油沉积）和部分活性；肝门区、胃网膜区及腹膜后多发代谢增高淋巴结，考虑转移。

第二阶段方案

2019-06，第二次TACE术。（术中用药：洛铂50 mg，氟尿嘧啶500 mg，左亚叶酸50 mg；术中栓塞剂：碘油2 mL，微球300 um～500 um）

复查：

2019-07，MRI提示肝内多发大小肿块，肝右叶相互融合，最大7.3 cm×2.9 cm×5.1 cm，病灶较前缩小、减少。门腔间隙、腹膜后多发淋巴结肿大，转移不除外，大致同前。

CT提示肝内多发大小肿块，最大6.5 cm×3.5 cm，部分病灶内碘油沉积，范围较前缩小，门腔间隙、腹膜后多发淋巴结肿大，大致同前。

2019-07，第三次TACE术。（术中用药：洛铂50 mg，氟尿嘧啶50 mg，左亚叶酸50 mg；术中栓塞剂：碘油4 mL，微球50 um～100 um）

复查：

2019-10，CT提示肝内多发肿块、结节，较（2019-07-18）增多、增大，门腔间隙多发淋巴结肿大，部分较前稍增大，转移不除外。

CT提示肝内多发肿块、结节，部分病灶较前增大。

AFP情况：

2019-04-24，AFP 41.37 ng/mL

2019-05-30，AFP 11.71 ng/mL

2019-07-17，AFP 6.22 ng/mL

2019-10-10，AFP 6.60 ng/mL

2019-10-31，AFP 10.32 ng/mL

2019-10，第四次TACE术。（术中用药：洛铂50 mg，氟尿嘧啶500 mg，左亚叶酸50 mg；术中栓塞剂：表柔比星20 mg，微球50 um～100 um 2倍法）

第三阶段方案

介入治疗及靶向治疗（索拉非尼）后仍有进展，建议患者换用瑞戈非尼，患者因个人原因未接受换药，遂给予患者二线免疫治疗（卡瑞立珠单抗，200 mg，q2w）联合局部消融治疗。

2019-11，首次消融治疗。

复查：

2019-12，MRI提示肝内多发大小不等肿块，较2019-10肿块增大，数量增多。S8、S5/S6段肿瘤未见确切活性，门腔间隙、腹膜后多发淋巴结肿大，转移不除外，部分病灶增大。

AFP情况：

2019-12，第五次TACE术。（术中用药：洛铂50 mg，氟尿嘧啶500 mg，左亚叶酸50 mg；术中栓塞剂：表柔比星20 mg，微球50 um～100 um 2倍法）

第四阶段方案

疾病控制不理想，持续进展，遂考虑靶向药物换用瑞戈非尼，联合PD-1治疗，瑞戈非尼120mg qd起始，加量到120mg qd。

患者病灶稳定，持续获益至今。

复查：

2020-02-18，CT提示肝内多发低密度肿块、结节，病灶较前增大、增多。

MRI提示肝内多发低密度肿块、结节，病灶较前增多、增大。

2020-05，CT提示肝内多发低密度肿块、结节，病灶未见强化，肝左叶散在强化结节，较前缩小、减少。

MRI提示肝内多发低密度肿块、结节，肝左叶坏死较（2020-02-18）增多，考虑治疗后改变，肝内多发结节较前缩小，门腔间隙淋巴结部分较前稍增大。

AFP情况：

小结

心得体会

     这是一个肝癌综合治疗较为成功的病例。2019-04首次就诊时，影像学检查提示肝內多发病灶，尤其肝右叶内多发病灶融合成团。诊断原发性肝癌，BCLC C期，慢性乙肝。诊断是明确的，采用TACE+靶向治疗是正确选择。接下来先后六次TACE及一次RFA治疗，同时服用索拉非尼，进展后换用瑞戈非尼，患者已生存超过一年，且肝內病灶明显缩小，病情稳定，说明治疗方案选择正确，疗效确切。
      2019版原发性肝癌诊疗规范也强调注重局部联合全身治疗，在2017年瑞戈非尼获得NMPA正式批准，用于肝癌二线治疗，在其上市研究RESORCE研究中，与安慰剂相比，瑞戈非尼提高晚期肝癌患者中位生存期达到10.6个月，死亡风险显著降低37%，成为第一个也是唯一的国内肝癌二线标准治疗，目前也已经纳入国家医保。在临床治疗中要非常关注的是一线进展换用二线的治疗时机，根据mRECIST疗效评估标准，如果治疗过程中第一次评估到目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和增加大于等于20%或出现新病灶，此时应该及时换用二线靶向药物瑞戈非尼，使患者获益更多，也能更有效的实现肝癌全程管理。

（本篇内容由李德宇专家审校及点评） 

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