壹生资讯-血液病患者肺感染的诊治经验

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血液病患者肺感染的诊治经验｜血液病感染培训⑧

2023-09-14作者：医学论坛报秋宇资讯

原创

15天！重塑血液病感染诊疗思维

创刊40周年献礼！本季【“领航计划”跟着“国家队”学常见疾病诊疗】血液科专项，有幸邀请到中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）干细胞移植中心冯四洲教授团队特别策划，针对血液病感染防治这一临床刚需话题，特别组织了15期培训。

专科大三甲的诊疗思路到底强在哪？抓住这次宝贵的机会，15天重塑血液病感染诊疗思维！

本期话题

血液病患者肺感染的诊治经验

本期作者：庞爱明

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血液系统良恶性疾病及相关治疗导致的中性粒细胞减少、免疫调节异常、黏膜屏障受损等会增加患者侵袭性感染的发生风险。肺感染是由病原微生物引起的终末气道、肺泡和肺间质的炎症，是血液病患者常见的感染性疾病。

病原体

血液病患者感染的常见病原体以革兰阴性杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、真菌为主。同时，结核分枝杆菌、巨细胞病毒、EB病毒感染等也导致患者生存率下降。

肺感染的病原体主要来源于：

● 飞沫传播吸入：主要包括呼吸道病毒、支原体、衣原体和结核分枝杆菌，以及曲霉素、非结核分枝杆菌等；

● 血行播散：例如念珠菌、细菌等可以通过留置导管和导管播撒至肺部；

● 邻近部位感染蔓延或上呼吸道定植菌误吸： 包括细菌如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌等；

● 原有病原体重新激活：肺孢子菌肺炎（PJP）、巨细胞病毒(CMV)和其他I型单纯疱疹病毒（HERP）等。

临床表现

常见症状为咳嗽咳痰，或原呼吸道症状加重，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。

早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼翕动、发绀。肺实变时可有叩诊浊音、闻及啰音。并发胸腔积液、胸膜炎出现相应体征。

检验与检查

一般实验室检验

包括全血细胞计数、肝肾功能和电解质检查，C反应蛋白、降钙素原等炎性指标。但血液病患者中白细胞计数可能不能完全反应感染情况。

病原学诊断

●样本镜检或培养：包括痰液、血液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液，甚至经皮探针吸检等。

● 特异性抗体检验：包括特异性IgM滴度监测。

● 抗原检查：如军团菌尿抗原，真菌抗原如1,3-β-D-葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖试验（GM试验）等。

● 聚合酶链反应（PCR）和病原宏基因组二代测序（mNGS）在非典型病原体的诊断中也显示出良好的敏感性及特异性。

影像学检查

血液病患者由于其特殊性，临床表现和影像学特点常不典型，临床中需要广泛联想，仔细甄别。

● 同一种病原体感染CT表现多样性：

例如气道侵袭性曲霉菌主要CT表现为小叶中心性结节、树芽征（多发）片状实变区，沿支气管周围分布，而血管侵袭性曲霉菌则以“晕征”为主要表现：菌丝浸润血管形成栓塞及出血梗死带，表现为结节，而周围呈磨玻璃影，为晕征；恢复期梗死肺收缩产生“空气新月征”。

● 不同病原体感染CT表现相似：

移植后肺孢子菌肺炎（PJP）病例的HRCT典型影像学表现为双侧弥漫性毛玻璃影，与肺间质增厚同时存在，呈“铺路石”征象。而毛玻璃影同时存在肺间质增厚，呈“铺路石”征象的肺部感染征象在非感染并发症中也可出现，例如特发性肺炎综合征（IPs）、维A酸分化综合征、弥漫性肺泡出血（DAH）、移植后嗜酸性粒细胞肺炎等，需注意鉴别。

表不同感染的特点及典型影像学改变