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哈尔滨医科大学附属第四医院 张明宇
【病史】
患者一般情况：男，70岁
主诉:近2个月来反复于剧烈活动时出现心前区闷痛
现病史：高血压，不稳定心绞痛
与疾病相关的既往史：高血压
【入院时情况及体格检查】
患者近2个月来反复于剧烈活动时出现心前区闷痛，评分4/10分，不向其他部位放射，休息2～3分钟可缓解，发作时伴胸闷、出汗。1周前患者再次于活动时出现胸痛，性质同前，外院查心电图是前间壁心肌梗死可能，予以阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，氟伐他汀稳定斑块，琥珀酸美托洛尔降低心脏氧耗及对症治疗，当地医院行冠脉造影示前降支开口次全闭，回旋支未见狭窄，右冠长病变，最狭窄处达70%，可见右冠－前降支侧支循环。
体温：36.5℃
血压：170/98mmHg
脉搏：96次/分
心率： 96次/分
肺部体征：呼吸18次每分，双肺听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。
心脏体征：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
其他阳性体征：无
【生化检查】
【影像学检查】
室间隔增厚（14mm），左室舒张功能减退。
【其他辅助检查】
1%利多卡因 麻醉 应用6F泰尔茂(TERUMO)Radifocus血管鞘组穿刺 山桡动脉，经右桡动脉给川有注肝素2000U、硝酸酯类200ug。
【造影策略】
患者有急性脑梗塞，入院后予以药物治疗两周，复查头颅MRI示梗塞病变稳定后行冠脉造影术，依据外院冠脉造影结果建议患者外科行CABG术，但患者不同意CABG术。
造影时间： 入院第13天。
造影前用药： 造影前给予肝素2500单位。
造影结果（一）： LM正常，LAD开口狭窄95%，近段完全闭塞，LCX未见明显狭窄。
造影结果（二）：RCA近中段狭窄70%，远端向LAD远端提供侧支循环。
造影结论及应对策略： 左主干正常，前降支开口狭窄95%，近段完全闭塞，回旋支管壁光滑，未见狭窄，右冠近中段狭窄70%，右冠远段向前降支远段提供侧支循环。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定行介入治疗。
【诊断分析】
诊断依据：高血压，不稳定心绞痛，陈旧性心肌梗死
排除诊断：造影
【治疗方案】
检测生命体征
术后抗血小板
饮水促进造影剂排泄
检测术区情况，适当术区减压
对症治疗
密切监测病情变化
【病情进展】
病情稳定，心痛胸闷情况得以缓解。
基本生命体征正常。
体温：36.5℃
血压：155/88mmHg
脉搏：80次/分
心率： 80次/分
【调整治疗方案】
【治疗后一般情况及辅助检查】
【后续治疗方案】
【诊断及治疗方案解析】
老年男性患者，因“陈旧性心肌梗死，不稳定型心绞痛”检查血管造影，显示前降支开口全闭病变累及左主干末端。从造影看，前降支的病变并不易处理。而仅用Fielder XT导丝通过闭塞段表明闭塞病变并不致密，可能尚存微通道，球囊扩张后植入2枚DES。术后第三天出现心绞痛并逐渐加重不能缓解，再次发生急性前壁心梗。造影显示前降支支架内血栓形成，通过血栓抽吸、强化抗血小板、抗凝治疗后患者症状缓解。尽管可能存在药物抵抗的因素，但亚急性支架内血栓更多与介入操作及器械因素相关，处理时若行IVUS检查将有助于明确血栓的成因出院医嘱继续院外治疗，不适随诊。其中BB类药物作用突出，应用量达标，患者情况良好。随访结果： 患者未再出现胸闷、胸痛，术后第七天成功出院；术后三月随访，未再诉胸闷、胸痛症状。长期服用，更多获益。
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