李懿莎教授从临床特点、诊治要点入手，结合具体病例，分享了SLE合并自身免疫性溶血性贫血（SLE-AIHA）的规范诊治流程。50%的SLE患者在病程中发生贫血，贫血常见原因有很多，其中自身免疫性溶血性贫血（AIHA）常发生在SLE起病时，其主要原因为继发性自身抗体所导致的溶血性贫血，抗体类型主要为温抗体型。SLE-AIHA的临床表现与原发性AIHA表现相似，主要为贫血、溶血所导致，症状严重程度与血红蛋白下降程度与速度密切相关。

SLE-AIHA诊断流程，初步检查应完善红细胞计数、网织红绝对计数、间接胆红素、LDH、血涂片、营养性贫血等，用以证实贫血及溶血，排除SLE所致其他类型的贫血，如慢性病性贫血、营养性贫血等，并排除其他非免疫性溶血。下一步需进行直接抗人球蛋白试验（DAT），也称直接Coombs试验，用于检测表面有IgG或C3的红细胞，而间接Coombs试验用于检测血清中的红细胞抗体，并不用于评估温抗体型AIHA。温抗体AIHA患者中抗IgG、抗C3或两者共同的阳性率高达97%-99%，因此DAT非常重要。SLE-DAT阳性率约12%-50%，而SLE-DAT阳性者AIHA发生率较低（50%左右），不伴AIHA的DAT阳性是2012 SLICC SLE分类诊断的免疫学标准之一，不伴AIHA的DAT阳性的SLE可能具有更高的疾病活动度和更差的肾脏治疗反应，因此，李懿莎教授指出在解读DAT结果时一定要结合患者的临床背景综合分析，且需进一步鉴别排除其他自身免疫性疾病相关性及药物相关性、感染相关性AIHA等。在SLE-AIHA治疗方面，包括紧急治疗、免疫抑制治疗、挽救治疗、对症支持治疗及并发症治疗。李懿莎教授重点指出，SLE-AIHA免疫抑制治疗方面，IVIg和激素、免疫抑制剂治疗可改善SLE合并AIHA的血液系统症状，由于SLE-AIHA常合并淋巴细胞减少、血小板减少，此时优先选择钙调磷酸酶抑制剂(环孢素、他克莫司)。紧急治疗指的是输血治疗，在输血前需与输血科密切沟通，严格把握输血指征，准确解读抗体筛查和相容性试验的结果，以输注洗涤红细胞为主，必要时联合使用IVIg，并减慢输血速度（3-4小时输完），密切监测。对于严重、危及生命的溶血性贫血，经紧急治疗后亦无法使血红蛋白维持在合适水平，那么需激素冲击治疗、IVIg、EPO、血浆置换、急诊脾切除或部分脾栓塞等措施作为挽救治疗桥接常规免疫抑制治疗。尤以血浆置换更为安全、有效。此外也要重视对症治疗及并发症的防治，溶血期间可补充叶酸（1-5mg/d），注意检测aPL、监测D二聚体，预防深静脉血栓。SLE-AIHA预后不良因素包括EVANS综合征、急性肾功能不全、感染。

最后，李懿莎教授分享了一例成功治疗的SLE-AIHA，通过病例来进一步体现SLE-AIHA诊治思路。

李通教授介绍到，超过16%的患者在诊断SLE前出现免疫性血小板减少，临床中以慢性血小板减少更常见，与疾病活动相关的可能性较小，通常对激素治疗反应较差。SLE继发血小板减少的机制与免疫因素有关，一是抗体对外周血小板的破坏，二是抗体或T细胞介导所致骨髓巨核细胞成熟障碍或分布减少。

SLE继发免疫性血小板减少（SLE-ITP）的诊断流程，首先正确诊断原发病SLE；其次经过详细地病史采集、体格检查及化验检查，排除感染、药物、血液系统疾病、慢性肝病、血小板消耗性减少等其他引起血小板减少的因素；此外，还可进行一些特殊地实验室检查以协助诊断，如血小板糖蛋白特异性抗体、血清血小板生成素（TPO）水平测定、抗磷脂抗体检测。下一步应用出血评分系统对出血情况及风险进行评估。总体治疗原则，首先治疗原发病SLE ，其次应遵循个体化原则，在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平，减少出血事件。对于血小板计数≥30×/L、无出血表现且不从事增加出血风险工作、无出血风险因素的患者，可予以随访观察；若患者有活动性出血症状（出血评分≥2分），无论血小板减少程度如何，都应给予治疗。SLE继发免疫性血小板减少（ITP）的一线治疗包括：1.糖皮质激素：大剂量地塞米松40mg  4d，无效或复发患者可重复一个周期；或泼尼松1mg/kg/d（最大剂量80mg/d），起效后尽快减量。2. 静脉注射免疫球蛋白（IVIg）：400mg/kg/d  5d或者1g/kg/d  1-2d，IgA缺乏和肾功能不全患者应慎用。3. 免疫抑制剂：在2019 EULAR SLE管理推荐意见中建议SLE血小板减少症可使用中高剂量的糖皮质激素联合免疫抑制剂（霉酚酸酯、环孢素、他克莫司等），以改善缓解症状，促进激素减量。2020中国SLE诊疗指南中对出现血小板减少症的患者，建议使用糖皮质激素或IVIg、免疫抑制剂治疗。SLE继发免疫性血小板减少（ITP）的二线治疗主要包括RTX及促血小板生成药物，2020中国狼疮诊治指南建议激素、IVIg及免疫抑制剂治疗均无效者，或出现危及生命的血液系统受累者，可考虑使用RTX，但RTX禁用于活动性乙型肝炎患者，其严重感染问题应警惕。促血小板生成素：重组人促血小板生成素300U/kg/d  14d，14天未起效停药；艾曲泊帕25mg/d空腹顿服，2周无效加量至50mg/d（最大剂量75mg/d），最大剂量应用2-4周无效停药。脾切除在SLE-ITP的治疗中仍存在争议。对于发生危及生命的出血（如颅内出血），或需要急诊手术时，应迅速提升血小板至安全水平，采取血小板减少的紧急治疗：静脉甲泼尼龙1000mg/d  3天；IVIg 1g/kg/d  1-2天；重组人血小板生成素300U/kg/d，以上措施可单用或联合使用，在除外抗磷脂抗体综合征（APS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）后可予以输注血小板。李通教授最后总结到，SLE合并血小板减少诊治分五步走，第一步：鉴别血小板减少病因，排除非免疫因素所致血小板减少；第二步，甄别血小板减少的原因，是否存在消耗性血小板减少；第三步：评估患者的出血倾向；第四步：启动一线治疗，激素、IVIg、免疫抑制剂；第五步：评估一线治疗是否应答，无应答启动二线治疗，RTX、促血小板生成药物。如果需要短时期快速提高血小板水平，可启动紧急治疗。根据患者对药物的应答情况制定个体化的治疗方案达到长期稳定。

蒋莹医师分享了一例重症SLE-ITP，详细介绍了其诊治过程。

患者53岁女性，主诉：面部红斑14年，反复血小板减少4月余。于2005年诊断为1系统性红斑狼疮2.狼疮性肾炎，予以甲泼尼龙40mg qd、CTX1.0g qm治疗。此后10+年规律复诊，病情稳定，泼尼松2.5mg qd维持。于2019年2月至6月因“反复血小板减少”3次住院，第一次治疗方案DXM 40mg qd 4d+环孢素 75mg bid；第二治疗方案DXM 40mg qd 4d+环孢素 75mg bid+IVIg 25g 5d+长春新碱2mg qw 4次；第三次治疗方案DXM 40mg qd 4d+环孢素 75mg bid+IVIg 25g 5d+rhTPO 1.5wu qd 7d，过程中患者对环孢素、激素等一线药物产生依赖性，减量即出现复发。2019年6月25日，血小板1×/L，全身瘀点瘀斑第4次住院。入院时出血评分4分，SLEDAI评分1分。其辅助检查除血小板明显降低、抗SSA及抗血小板抗体阳性及血小板功能降低外，凝血功能、肝肾功能、补体、免疫球蛋白及感染相关检查等未见明显异常，肝脾不大，骨髓细胞学提示骨髓增生活跃，巨核细胞、血小板分布均减少。入院诊断为：1.系统性红斑狼疮合并免疫学血小板减少症；2.狼疮性肾炎。诊治经过：甲泼尼龙 500mg qd 3d，血小板无应答，Pre 减量至50mg qd，加用rhTPO1.5wu qd，血小板仍无应答，且出血评分升高至6分，启动挽救治疗IVIg25g qd 5d，但血小板依然无应答，出血情况无改善，启动二线治疗：RTX 0.6g，Pre 减量至25mg qd，但病情仍无改善，遂予以全血置换，血小板仍无应答，但出血评分降至3分，遂于3天后再次予以全血置换，出血评分降至0分，但血小板仍无应答，于是加用艾曲泊帕50mg qd，于3周后血小板上升至30×/L以上，出现部分缓解，此后血小板持续增长达到完全缓解，Pre 减量至20mg qd，患者出院。出院后激素逐渐减量至5mg qd，继续联合艾曲泊帕50mg qd，患者血小板维持在100×/L以上，此后艾曲泊帕逐渐减量至停药，激素逐渐减量至2.5mg qd，减量过程中血小板持续应答状态。病例小结：1.糖皮质激素难治性的重症SLE-ITP；2.一线治疗糖皮质激素、环孢素、丙种球蛋白等治疗依赖或无应答；3.二线治疗RTX、全血置换、艾曲泊帕治疗后应答。患者治疗是成功，但治疗过程相对复杂、困难，诊治过程提出了两点疑问，1.PLT<10×/L伴活动性出血，挽救治疗的选择？2.安全有效依从性好的维持治疗的选择？目前针对ITP治疗药物主要分为四类，1.减少血小板抗体产生，如：糖皮质激素、RTX免疫抑制剂（霉酚酸酯/环孢素/CTX/AZA）、RTX；2.减少Fc-介导的血小板清除： IVIg、福他替尼、达那唑；3.去除血小板清楚部位：切脾；4.促进血小板生成：TPO、糖皮质激素、氮苯砜。如何从这些药物中选择挽救及维持方案？挽救治疗：首选IVIg，其次可选用TPO、全血置换。维持治疗：霉酚酸酯、环孢素、CTX等免疫抑制剂是SLE-ITP的一线选择，RTX作为二线选择对于一线治疗无效的患者有一定治疗作用。此外上述方案的联合（激素+ 霉酚酸酯/环孢素+RTX）治疗期望在患者治疗过程中达到持续应答。

蒋莹医师做了最后病例小结：1.难治性重症SLE-ITP仍是临床治疗的难点；2.重症SLE-ITP挽救治疗除IVIg外，TPO成为新选择；糖皮质激素难治性SLE-ITP维持治疗，免疫抑制剂（环孢素、霉酚酸酯等）是一线选择，RTX是首选的二线治疗，其他针对B细胞的药物可能成为新选择。