一般情况：男性，68岁，退休干部

主诉：左侧肢体无力4小时

既往史：血压、脑梗死病史，无后遗症；2个月前，因“背下腹主动脉闭塞、髂动脉闭塞”，在外院行“腹主动脉-双侧股动脉人工血管搭桥术”

入院当天辅助检查：

头颈CTA：右侧顶颞岛叶、放射冠及基底节区脑梗死；右侧大脑中动脉M1段以远闭塞

血生化：白蛋白 32.9 g/L↓，尿素 10.66 mmol/L↑，肌酐 180.3 umol/L↑

血常规（五分类）（急）：白细胞 7.5*10⁹/L，中性粒细胞比率 80.4%↑，淋巴细胞比率 13.6%↓，血红蛋白73g/L↓，红细胞压积22.8%↓，血小板 175*10⁹/L；高敏肌钙蛋白-I<0.010 ng/mL，B型钠尿肽 179.60 pg/mL↑

第一阶段：手术及术后早期

急诊手术，术后监护：入院后，急诊行“经皮颅内动脉取栓术”，术后CT提示右侧额颞枕顶部大片状稍高密度影，予去骨瓣减压术，5天后，行床边经皮气管切开术，6天后，转出ICU。

术后维持：继续予降颅压、控制感染、营养支持、维持内环境稳定等治疗（方案如下），患者反复发热，中低热为主，肌酐有所上升。

治疗方案：

术后3周：患者发热、气促、乳酸上升，血压难于维持，出现休克。脑脊液阴性，痰培养提示鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌，血培养结果提示鲍曼不动杆菌，再次入住ICU。

图1 头颅CT演变

图2 胸部CT演变

图3 抗感染方案变迁

图4 重点指标变化

第二阶段：感染加重及抗感染方案变迁

转入ICU查体：T 37℃，P 94次/分，R 35次/分，BP 80/53mmHg，指脉氧89%，神志昏迷，GCS评分5分，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.5mm，对光反射均迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及明显湿啰音；心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，压痛、反跳痛检查欠配合，双下肢无浮肿。 

转入诊断：1.脑梗死  2.右侧大脑中动脉闭塞  3.高血压  4.脑梗死个人史  5.额颞顶叶脑出血  6.蛛网膜下腔出血  7.大脑镰下疝（扣带回疝）  8.急性肾功能不全 9.低蛋白血症 10.重症肺炎（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌） 11.败血症（鲍曼不动杆菌）12.电解质代谢紊乱 13.泌尿道感染（白色念珠菌） 14.肠道真菌感染（白色念珠菌）15.感染性休克 16.胆囊结石 17.双肾囊肿

抗感染方案考量：个体化经验性抗感染治疗策略的核心包括选择有效的抗菌药物和抗菌药物的充分合理使用，方案制定考量包括评估病原体及其耐药性，考虑特殊患者用药及给药方式等相关因素（单药/联合、静脉/口服、疗程）等；而个体化经验性抗感染治疗需注意正确给药时机、剂量，考虑药代动力学/药效动力学及患者病理生理状态对药物 PK/PD的影响等因素。

全国细菌耐药监测网结果显示，碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌最为常见，占比73.9%^[5]。临床分离的碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）中，碳青霉烯酶总体以KPC酶为主，大肠埃希菌主要产NDM金属酶，肺炎克雷伯菌成人株主要产KPC酶，儿童株产KPC、NDM和OXA-48酶。

图5 我国CRE中碳青霉烯酶的分布情况

目前，CRE感染常用的是β-内酰胺酶类抗菌药物，主要包括多黏菌素、替加环素、头孢他啶-阿维巴坦，其各自抗菌谱及抑酶谱见表1。

表1 β-内酰胺酶抗菌谱及抑酶谱

其中，多黏菌素对大部分需氧革兰阴性菌有强大抗菌活性，为窄谱抗菌药，不良反应多；替加环素抗菌谱广，但对铜绿假单胞菌无抗菌活性，且在血液等部位药物浓度低；头孢他啶-阿维巴坦可抑制大部分β-内酰胺酶（除B类金属酶）。作为新型β-内酰胺酶抑制剂合剂，头孢他啶-阿维巴坦是CRE感染主要治疗药物之一。2022年CHINET监测数据提示，头孢他啶-阿维巴坦对肺炎克雷伯菌的耐药率较低（图6）。国内外多部指南与专家共识均推荐头孢他啶-阿维巴坦用于多重耐药革兰阴性菌感染治疗^[6-11]。

图6 碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌对抗菌药的耐药率（%）   （数据来源：2022年CHINET）

综合相关循证医学证据，结合患者情况，通过对患者病情进行综合研判，在原抗感染方案基础上，加用头孢他啶-阿维巴坦 2.5 q8h。

疗效评价

图7 重点指标变化情况

图8 肺部CT前后对比

结合本病例，在临床诊疗过程中，对于感染性疾病的诊治，提出如下诊疗体会：

感染意味着病原体在体内引发了一系列病理生理反应，导致患者出现发热、白细胞升高等炎症表现，以及与感染部位相关的症状，如咳嗽、咳痰、腹痛、尿痛等。而定值则是指病原体在人体特定部位存在，但并未引起明显的临床症状和病理损害 ，多是在标本采集检测时偶然发现。在实际工作中，需综合多方面因素进行判断。

CRE是当前临床抗感染治疗面临的重大挑战之一，由于其对多种抗菌药物耐药，有效治疗药物有限。在治疗重症 CRE 感染患者时，必须全面考量感染部位、病原菌特点以及病情危重程度，制定个体化的抗菌治疗方案。

感染部位不同，感染治疗策略有所差异；不同CRE菌株可能存在不同的耐药机制和敏感药物，应尽快完善病原学检测，明确病原菌的耐药谱，根据药敏结果选择敏感药物；病情危重程度也影响治疗方案的选择。对于病情较轻的患者，可尝试单药治疗；但对于重症患者，往往需要联合用药，以提高抗菌活性，降低病死率。

感染性疾病尤其是重症感染，病情进展迅速，及时启动抗菌治疗是改善患者预后的关键。一旦怀疑感染，在留取合适的标本进行病原学检查后，应迅速启动经验性抗菌治疗，争取在最短时间内控制感染，避免病情恶化。

在感染性疾病的诊疗过程中，准确判断感染与定值，针对CRE等耐药菌合理选择治疗方案，迅速启动治疗并综合考虑药物的各方面因素，是提高治疗成功率、改善患者预后的重要环节。需不断总结经验，结合最新研究进展和指南，优化诊疗策略。