在传统的医疗模式中，一位同时患有糖尿病、高血压和早期肾损伤的患者，往往需要辗转于内分泌科、心内科、肾内科等多个科室之间，这种“碎片化”的诊疗不仅增加了患者的负担，更可能因信息割裂和干预延迟而错失最佳治疗时机。随着心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）概念的提出与深化，我们正迎来慢性病管理模式的根本性变革。在这一变革中，我认为，内分泌科必须勇于担当，成为CKM管理的“第一关口”，其核心抓手在于践行“早期共病共管”的新范式。 这并非学科间的“地盘之争”，而是基于疾病发生发展内在逻辑的必然选择，是优化医疗资源配置、最大化患者获益的必由之路。

正本清源：代谢异常是CKM综合征的“启动器”，内分泌科守好“上游”责无旁贷

CKM综合征将心脏、肾脏和代谢器官视为一个相互关联、相互影响的整体。在这一整体中，代谢异常（如肥胖、高血糖、高血压、血脂紊乱）扮演着“第一张多米诺骨牌”的角色。它们看似温和，实则是持续损害血管内皮、肾小球和心肌细胞的始动因素。若将CKM的进展比作一条江河，代谢异常就是“上游水源”，而心衰、肾衰竭则是“下游洪灾”。如果上游的水源问题（如泥沙俱下、水质污染）得不到控制，那么下游无论投入多少人力物力去“抗洪救灾”（如放置支架、进行透析），都将是事倍功半，难以从根本上解决问题。

内分泌科医生常年与糖尿病患者打交道，而糖尿病正是CKM综合征中最常见、最核心的代谢异常。我们深知，约40%的糖尿病患者会进展为慢性肾脏病，其心血管事件风险更是成倍增加。因此，内分泌科在患者病程的早期、甚至在出现明显心肾并发症之前，就已经与之建立了长期、稳定的随访关系，积累了最全面的代谢指标数据。这种独特的“时间窗”优势和“信息源”地位，决定了内分泌科最有条件、也最有责任在CKM管理中发挥“前哨”和“枢纽”作用。我们的任务，绝不能止步于“管好血糖”，而应升维为“守住上游，护航心肾”，将管理范围从单一的血糖指标，扩展到血压、血脂、体重、尿蛋白等心肾风险的综合评估与早期干预。这既是对患者全程健康负责的体现，也是现代内分泌学科发展的内在要求。

关口前移：早期筛查与干预是打破CKM进展魔咒的关键

“早期共病共管”的精髓在于“早”。这个“早”字，体现在筛查要早、诊断要早、干预更要早。等到患者出现胸闷气促、水肿等心衰症状，或肌酐显著升高时，往往已进入CKM中晚期，心肾靶器官的损伤已相当程度不可逆，治疗难度和医疗成本将急剧攀升。

如何实现“早”？关键在于将筛查的关口牢牢建立在内分泌科日常诊疗中。我强烈主张，对于所有初诊或随访的糖尿病患者，都应常规进行CKM风险的全景评估。这不仅仅是测一个血糖，而是一张涵盖BMI、腰围、血压、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、估算肾小球滤过率（eGFR）、血脂、尿酸等核心指标的“筛查表”。其中，UACR和eGFR应被视为与血糖、血压同等重要的核心指标。 特别是UACR，它是反映早期肾损伤和血管内皮功能障碍的敏感指标，是CKM进程的“晴雨表”。一旦发现UACR≥30 mg/g，就应视为拉响了CKD和心血管风险的双重警报，必须立即启动干预，而不是等待观察。这种早期干预的价值是巨大的。研究表明，在仅出现微量白蛋白尿的阶段进行积极干预，是糖尿病相关CKD的“黄金干预期”。在此窗口期，通过综合治疗，部分患者甚至可能实现白蛋白尿的逆转或转阴，从而最大程度地延缓疾病进展，将心衰和透析的风险尽可能推向远方。这不仅能显著改善患者的长期预后和生活质量，从卫生经济学角度看，早期投入1元进行干预，远期可能节省10元乃至更多的终末期疾病治疗费用，真正实现患者获益与医疗资源节约的双赢。

多支柱协同：践行“Treat to Success”，构建CKM防护网

“共病共管”的另一个核心是“共管”，即多机制药物的协同治疗。传统的“Treat to Failure”阶梯治疗模式（即一种药效果不佳后再加用另一种）已无法满足CKM管理的需求，因为它不可避免地会导致治疗延迟，错失良机。我们应积极转向“Treat to Success”的主动策略，即基于疾病的多重驱动机制，尽早启用联合治疗方案，快速、强效地控制多重危险因素，直达靶器官保护的目标。

CKM的发病机制复杂，涉及血流动力学紊乱、代谢异常以及炎症纤维化等多条通路共同驱动。因此，治疗方案也应是“多支柱”的。除了传统的降糖、降压、调脂外，应特别重视针对蛋白尿和炎症纤维化通路的管理。近年来，SGLT2抑制剂和非奈利酮等新型药物的循证证据，为我们提供了强大的武器。SGLT2抑制剂通过改善代谢和肾脏血流动力学带来心肾获益；而非奈利酮作为新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂，则直击MR过度活化这一导致炎症和纤维化的核心机制，实现直接的抗炎抗纤维化作用，为心肾提供双重保护。最新的CONFIDENCE研究证实，非奈利酮与SGLT2抑制剂早期联合，可在2周内快速降低UACR超30%，6个月时降幅达52%，展现出“1+1>2”的协同效应。这为我们内分泌科医生在“第一关口”就制定积极、联合的优化方案提供了高级别证据支持。

在实践中，我们探索并推行“一张方干预”的模式：为CKM患者制定涵盖血糖、血压、体重、蛋白尿综合管理目标的“四合一”处方模板，优先选择具有心肾保护证据的药物如GLP-1RA、SGLT2i、非奈利酮等进行组合，目标不仅仅是“血糖达标”，而是“体重降7%、UACR降30%、血压<130/80”，从代谢源头一举掐住CKM进展的命脉。

共筑未来：从“各自守城”到“协同作战”的体系化建设

CKM共病共管新范式的落地，远非内分泌一个科室所能独立完成，它需要心内科、肾内科、全科医学、营养、康复等多学科的深度协同。内分泌科作为“第一关口”，其角色更像是“队长”或“枢纽”。我们的职责是做好早期筛查、风险评估和初始方案的制定与随访。当患者出现eGFR快速下降、难治性高血压或心衰症状时，则必须主动、精准地邀请肾内科或心内科医生会诊，共同管理。

这意味着我们需要打破学科的壁垒，建立制度化的协作路径。例如，建立医院内部的CKM共管门诊或联合诊疗中心，实现病历资料共享和双向转诊的无缝衔接。同时，要将管理网络延伸至社区和家庭，构建“医院—社区—家庭”三级联动体系，利用信息化手段（如患者App）实现体重、血糖、血压、UACR等关键指标的实时上传与异常预警，真正形成一张以患者为中心的、无缝隙的CKM全程管理网。

临床实践的精耕细作：从理念到落地的"四个一"工程

将"早期共病共管"理念落地，需要系统化的管理工具。我们提出的"四个一"模式，正是实现这一目标的有效路径。

"一张表"筛查是基础。我们为所有初诊糖尿病患者建立包含BMI、血压、UACR等6项核心指标的筛查表，数据直接录入国家慢病平台，自动完成CKM分期。一旦出现异常指标，系统立即推送预警给社区医生和专科团队，确保高风险患者被及时识别。

"一张方"干预是关键。我们制定目标导向的处方模板，不仅关注血糖达标，更强调体重降低7%、UACR降低30%等综合目标。优先选用GLP-1RA、SGLT2i、非奈利酮等具有心肾代谢多重获益的药物，实现多靶点协同治疗。

"一张网"联动是保障。我们构建医院-社区-家庭三级管理网络：内分泌科医生作为"队长"制定方案，社区医生作为"守门员"执行监测，患者通过APP实时上传数据。异常数据自动预警，实现全程动态管理。

"一笔账"核算是动力。我们测算发现，早期投入1元进行干预，晚期可节省10元以上的治疗费用。以CKM 2期患者为例，早期干预可使5年内心衰住院风险下降38%，人均节省医疗费用2.3万元。这笔经济账让患者、医保和医院都受益，推动价值医疗的实现。

这"四个一"环环相扣，形成了从筛查到干预、从医院到家庭、从临床到经济的完整管理闭环，确保"早期共病共管"理念真正惠及每一位患者。

内分泌科在CKM管理新征程中的使命与担当

展望未来，内分泌科在CKM管理中的“第一关口”作用将愈发重要和清晰。我们的使命不仅仅是治疗疾病，更是管理健康，成为患者终身健康的“规划师”和“守护者”。

首先，角色需要从“专科医生”向“健康管家”延伸。 这意味着我们的知识结构需要更新，不仅要精通血糖调控，更要熟悉心肾疾病的早期信号、解读相关检查指标的意义，并掌握各类具有心肾保护作用药物的特性。我们需要具备更强的沟通和协调能力，能够向患者清晰阐释CKM的长期管理计划，并高效地组织心内、肾内等多学科会诊。

其次，诊疗决策需要从“经验化”向“数据化、标准化”迈进。 充分利用人工智能和大数据技术，对患者的海量健康数据进行分析，构建个体化的风险预测模型，实现更精准的早期预警和干预方案推荐。同时，推动形成区域乃至全国统一的CKM管理质控标准和临床路径，确保不同地区、不同医院的患者都能享受到同质化的高水平管理。

最后，协作模式需要从“院内会诊”向“全域协同”升级。 未来的CKM管理，必将打破医院的物理围墙，通过互联网医院、远程医疗等手段，实现优质医疗资源的下沉和共享。内分泌科医生作为牵头人，可以线上指导社区医生管理病情稳定的患者，而将更多精力集中于疑难重症的诊治和新方案的探索。这种全域协同的模式，将是应对我国庞大CKM患者群体的必然选择。

在慢性病防控进入全新阶段的今天，心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）概念的提出，标志着我们对慢性疾病认知的根本性转变。作为上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科的医生，我深切体会到，单一器官、单一疾病的传统诊疗模式已难以应对当前复杂的疾病挑战。CKM综合征的精髓在于揭示心、肾、代谢三大系统在病理生理上的内在联系与相互影响，这就要求我们必须打破学科壁垒，构建真正的"共病共管"协作体系。在这一体系构建中，肾内科因其独特的学科定位，正日益发挥着不可替代的战略支点和桥梁枢纽作用。

慢性肾脏病（CKD）在CKM全程管理中具有特殊战略地位。这一定位源于CKD在CKM疾病自然进程中的关键位置：它既是代谢异常长期作用的结果，又是心血管事件的重要危险因素。临床数据显示，当患者肾功能出现明显下降时，其心血管风险已显著增加；反之，心血管疾病的存在也会加速CKD的进展。这种双向互动的特性，使得CKD成为CKM管理中的"哨兵"和"枢纽"。通过早期识别和管理CKD，我们能够有效阻断CKM的恶性循环，实现"以一管三"的协同效应。在实践中，我们将尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）这两个肾脏指标，提升为CKM风险评估的核心指标。当UACR≥30mg/g时，即便eGFR尚在正常范围，也已提示血管内皮损伤和心血管风险升高，此时干预可获得最大效益。这种以肾脏指标为切入点的管理策略，为CKM的早期防控提供了明确抓手。

构建多学科协作网络是实现CKM有效管理的组织保障。传统的单科诊疗模式，容易导致患者在不同科室间辗转，治疗方案缺乏协调性，甚至出现相互矛盾的情况。CKM管理要求我们建立肾内科、心内科、内分泌科等多学科协同作战的新模式。在这一网络中，肾内科扮演着独特的"桥梁"角色。一方面，我们与内分泌科紧密合作，聚焦糖尿病相关CKD的早期筛查与干预。瑞金医院已建立糖尿病肾病联合门诊，内分泌科医生负责血糖管理等代谢调控，肾内科医生则专注于蛋白尿控制、肾功能保护策略的制定，双方共同为患者提供一体化解决方案。另一方面，我们与心内科协同，重点管理CKM中后期患者的心肾共病风险。对于慢性心衰合并肾损伤的患者，心内科医生主导心功能改善，肾内科医生则精细调整容量管理、规避肾毒性药物，共同平衡心肾保护目标。这种协作不仅体现在疑难病例的会诊，更已融入日常诊疗流程，形成了制度化的协作机制。

"关口前移"是CKM管理的核心策略，其关键在于落实"三早"行动。我们将"早筛查、早诊断、早治疗"作为CKM管理的基本准则，致力于将防治理念从"治已病"转向"治未病"。早筛查是入口，我们推动将UACR检测纳入高血压、糖尿病患者的常规检查项目，在社区医院层面普及筛查技术，建立筛查网络。早诊断是标准，我们制定了一套CKM分期标准，根据eGFR和UACR水平结合心血管危险因素，将患者分为不同风险层级，实现精准分层。早治疗是习惯，对于筛查出的早期CKD患者，我们不再采取观望等待策略，而是积极启动多靶点联合治疗。近年来，随着非奈利酮等新型药物的循证证据积累，我们在传统RAS抑制剂基础上，早期联合使用具有明确心肾保护作用的药物，显著改善了患者预后。这种积极主动的干预策略，已使众多患者受益，有效延缓了进入透析的时间。

药物治疗策略的优化是CKM管理成功实施的关键环节。在药物选择上，我们强调优先选用具有明确CKM获益的多靶点治疗药物。这一选择基于对CKM病理机制的深入理解：CKM的进展涉及血流动力学、代谢紊乱、炎症纤维化等多重机制，单一通路干预往往难以遏制疾病进展。因此，我们采用机制互补的联合治疗方案。例如，在糖尿病肾病患者中，我们会在RAS抑制剂基础上，早期联合SGLT2抑制剂和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（如非奈利酮）。SGLT2抑制剂通过改善代谢和血流动力学带来心肾获益，而非奈利酮则直接靶向抑制盐皮质激素受体过度活化介导的炎症和纤维化，这一CKM进展的核心机制。这种多靶点协同干预的策略，实现了对疾病多重驱动因素的全面阻断，为患者带来了更显著的心肾保护效应。

在推进CKM管理的过程中，我们特别注重循证医学证据的应用。CONFIDENCE研究的最新数据显示，非奈利酮与SGLT2抑制剂联合治疗可使UACR在6个月内降低52%，且在各KDIGO风险分层中均显示出显著疗效。FIDELITY研究的中国亚组分析进一步证实，非奈利酮可使中国患者的肾脏复合终点风险降低43%。这些高质量的临床研究为我们的治疗决策提供了坚实的科学依据。

肾内科在CKM管理中的桥梁作用还体现在全程化健康管理方面。我们不仅关注住院患者的急性期治疗，更将管理延伸至出院后的长期随访。通过建立患者档案、定期随访评估、用药指导等方式，实现对患者的全程管理。同时，我们积极开展患者教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。这种全程化管理的理念，确保了治疗效果的持续性和稳定性，真正实现了以患者为中心的服务模式。

在医疗资源配置方面，我们建立了分级诊疗体系。基层医疗机构负责初步筛查和稳定期患者的常规管理，三级医院则专注于复杂病例的诊治和新技术的应用。这种分层级的管理模式，既确保了医疗资源的合理利用，又为患者提供了连续性的医疗服务。我们还开发了智能化的患者管理平台，实现了多科室间的信息共享和协同管理。

质量控制和持续改进是CKM管理体系的重要组成部分。我们建立了包括筛查率、干预率、控制达标率等关键指标的质量评价体系，定期进行数据分析和效果评估。通过这种闭环管理，我们能够及时发现并解决体系运行中的问题，确保持续改进。同时，我们还注重医护人员的培训和教育，提升多学科协作能力。

科研创新是推动CKM管理发展的不竭动力。我们正在开展基于基因组学、蛋白质组学的大数据研究，探索中国人群CKM的特异性生物标志物。同时，我们也在开发人工智能辅助诊断系统，希望通过技术创新提升诊疗效率。这些科研工作不仅为临床实践提供了新的工具和方法，也为CKM管理的未来发展奠定了坚实基础。

政策支持是CKM管理推广实施的重要保障。我们积极与医保部门沟通，推动将CKM管理相关的创新药物和诊疗项目纳入医保报销范围。通过开展药物经济学研究，我们向决策者展示了早期干预的长期价值。目前，部分核心检查项目和创新药物已纳入医保支付范围，为更多患者接受规范治疗创造了条件。

面对CKM管理的未来，我们正积极推进创新实践和模式探索。瑞金医院作为国内肾脏病领域的领军单位，正在构建更加智能化的CKM管理平台。这个平台将整合多科室资源，实现患者数据的共享互通，为临床决策提供支持。同时，我们也在探索基于人工智能的风险预测模型，希望能够更精准地识别高危患者，实现更早期的干预。在科研方面，我们深入开展CKM发病机制研究，致力于发现新的生物标志物和治疗靶点，为临床实践提供更多循证医学证据。

国际交流与合作也是我们重点关注的方向。通过参与国际多中心临床研究和学术交流，我们不断吸收先进的管理经验和技术手段。同时，我们也积极分享中国的实践成果，为全球CKM管理贡献中国智慧。这种双向的交流合作，促进了管理水平的共同提升。

CKM管理是一项系统工程，需要医疗、政策、社会多方面的协同支持。作为肾内科医生，我们深知肩上的责任重大。通过构建多学科协作网络，发挥肾内科的桥梁枢纽作用，落实"关口前移"策略，我们一定能够为CKM患者提供更优质、更高效的医疗服务。让我们携手共进，共同推动CKM管理模式的创新与发展，为提升国民健康水平贡献力量。这不仅是对专业能力的考验，更是对医者初心的践行。我们相信，通过不懈努力，一定能够实现让患者"迟十年透析、迟十年住院"的目标，让更多患者享受到高质量的生活。

随着医疗信息化的发展，我们积极引入数字化技术优化CKM管理。通过开发智能随访系统，实现了对患者病情的实时监测和预警。利用大数据分析技术，我们能够更精准地预测疾病进展风险，为个体化治疗提供数据支持。远程医疗平台的建立，使偏远地区的患者也能享受到优质的医疗服务。此外，我们还开发了移动医疗应用程序，方便患者随时查看健康数据、接收用药提醒，并与医生进行在线沟通。这些数字化创新极大地提升了医疗服务的可及性和效率。