病史摘要

年龄：46所以

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G1P1

主诉：左乳癌术后18年余，双肺转移伴胸腔积液

现病史：患者18年前因“左乳肿物”在郑家医院行“左乳肿物切除术”，具体术式不详，术后病理诊断：左乳癌（无正式病理报告）。术后未行综合辅助治疗及定期复查。20余天前患者无明显原因及诱因出现胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无腹痛、便血，1天前就诊于东昌府区中医院，胸部CT示：1、双肺多发结节、左侧胸腔积液并肺不张，符合多发转移CT表现；2、右侧乳房低密度灶，符合脂肪瘤CT表现，必要时进一步检查。患者在外院未予特殊治疗，今为行进一步治疗入我院，2016-06-09门诊以“左侧胸腔积液”收入我科。

既往史/家族史：（-）

入院检查

体格检查：

锁骨上淋巴结未触及明显肿大，胸廓对称无畸形，左侧胸壁可见陈旧性手术瘢痕，胸壁无压痛，叩诊浊音，听诊左肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心律规整，心率76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，触软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。

实验室检查（可插页附检查结果）：乳腺肿瘤标志物：细胞角质蛋白:8.42ng/mL、糖类抗原15_3:9.1U/mL、A_癌胚抗原:1.64ng/mL。

影像学检查：

 2016-06-08，胸部CT：1、双肺多发结节、左侧胸腔积液并肺不张，符合多发转移CT表现；2、右侧乳房低密度灶，符合脂肪瘤CT表现，必要时进一步检查。(东昌府区中医院，CT号：17491)。

 2016-05-04，颈椎间盘CT：C6/7 椎间盘突出。（莘县人民医院，CT号：03159919）。

2016-06-21，胸部CT：左乳癌术后：两肺多发转移、胸膜转移。左侧胸膜腔积液。胸椎内密度欠均匀，建议进一步检查。肝左叶异常强化灶，考虑血管瘤。

2016-06：颅脑MRI、腹部CT、全身骨显像均（-）。

入院诊断

病灶发生或复发时间、部位及状态、转移情况、基因分析结果

2016年6月发现胸腔积液，双肺转移。

胸腔积液脱落细胞块：首先考虑腺癌，也不能完全除外间皮细胞增生；IHC示：ER（90%3+，强阳），PR（50%3+，强阳），HER-2（2+），结果支持腺癌，提示乳腺来源。FISH示：her-2（-）。

治疗方案-手术治疗

手术过程及病理检查结果：1998年在当地医院行左乳肿物切除+左乳癌根治术，具体术式，术后病理、免疫组化不详。

术后治疗：CMF方案化疗6周期，他莫昔芬不规律治疗3年。

综合治疗

1.入院后胸腔积液引流+顺铂灌注，胸腔积液脱落细胞块检查：首先考虑腺癌，也不能完全除外间皮细胞增生；IHC示：ER（90%3+，强阳），PR（50%3+，强阳），HER-2（2+），结果支持腺癌，提示乳腺来源。FISH示：her-2（-）。

2.2016年6月起始予以 氟维司群  500mg D1,14,28  q4w 。

3.2018年2月-5月 给予紫杉醇联合洛铂方案化疗，化疗评价PR

4.2018年6月-9月，依西美坦3月余，复查提示：病情进展

5.2018年10月，再次给予NX方案化疗2周期，病情再次进展（新发骨转移）

6.2018年12月给予双磷酸盐并改用蒽环类+环磷酰胺化疗2周期，病情进展。

7.2019年1月-2月，再次给予紫杉醇脂质体+洛铂2周期，SD。

8.2019年3月起始患者因身体不耐受化疗，口服阿帕替尼+甲基孕酮治疗，病情尚稳定。

肿瘤标志物

胸部CT(2018-02)

肿瘤标志物（2018年2-5月紫衫+洛铂化疗）

胸部CT（2018-03） 

胸部CT（2018-05）

治疗经过

2018年6月，紫杉醇联合洛铂方案6周期后，疗效评价为ＰＲ，给予口服依西美坦治疗。

2018年9月，依西美坦3月余，复查提示：病情进展。

2018年6月，紫杉醇联合洛铂方案6周期后，疗效评价为ＰＲ，给予口服依西美坦治疗。

2018年9月，依西美坦3月余，复查提示：病情进展。

肿瘤标志物

胸部CT（2018-09） 

治疗经过

2018年10月，再次给予NX方案化疗2周期，病情再次进展（新发骨转移）。

肿瘤标志物

胸部CT(2018-12) 

胸部CT(2018-12)

治疗经过

复习病史及治疗经过，给予双磷酸盐并改用蒽环类+环磷酰胺化疗2周期，病情进展。

胸部CT检查（2019-01）

治疗经过

再次给予紫杉醇脂质体+洛铂2周期，SD。

胸部CT（2019-03）

治疗经过

2019年3月患者因身体不耐受化疗，口服阿帕替尼治疗，病情尚稳定。 

病例总结

1.内分泌治疗是Luminal型无内脏危象的晚期乳腺癌重要的治疗手段；依从性良好、疗效确切。

2.氟维司群是绝经后ER阳性晚期乳腺癌一线首选药物，而且耐受性好。

3.国际国内指南一线推荐方案显示内分泌治疗已进入联合时代，为未来内分泌治疗提供更多的选择。