从实战病例看IBD的规范化药物治疗

艾飞艳 田力 王晓艳

中南大学湘雅三医院消化内科

患者傅某，女性，28岁，因反复黏液脓血便2年余入院。

患者于2年余前无明显诱因开始出现黏液脓血便，3~4次/天，量不多，无腹痛腹胀、畏寒发热、口腔溃疡、关节疼痛等不适，就诊于我院门诊，行肠镜检查提示溃疡性结肠炎（图1A），予以美沙拉秦肠溶片4 g/天治疗后症状好转。自行停药半年后再次出现黏液脓血便，7~8次/天，且血量较前增多，伴左侧腹部阵发性隐痛不适，再次就诊于我院，完善肠镜检查提示UC伴感染？（图1B），遂收住院。

有甲亢病史，甲硫氧嘧啶口服，每天50 mg，病情控制尚可。

体型偏瘦，腹软，左下腹轻压痛，余无明显阳性体征。

血常规：Hb 84 g/L Plt 338×10⁹/L；

大便常规+OB：白细胞（WBC）1+、OB阳性。

肝功能：白蛋白 28.7 g/L。

输血前传染病筛查（-）。

CRP 81.12 mg/L。

ESR 120 mm/hr。

粪钙卫蛋白 1043.88 μg/g。

三次大便细菌+真菌培养、EBV、CMV、艰难梭菌、免疫全套、结缔组织病全套+MPO+PR3、TB-Ab、PPD皮试、T-SPOT.TB（-）。

CT：肺部HRCT（-）。

肠黏膜病理提示（直肠）慢性活动性炎症，有糜烂。（乙状结肠）中度活动性慢性直肠炎。送检结肠黏膜，隐窝结构稍乱，散在隐窝炎及隐窝脓肿，间质多量炎细胞浸润，未见上皮样肉芽肿。（横结肠）中度活动性慢性结肠炎，有糜烂。

免疫组化：CMV（-），EBER（-），EBER对照（+）。

结合患者病史、体查及辅助检查资料，诊断为溃疡性结肠炎（E3，慢性复发型，重度，改良Mayo评分 11分）。

治疗上予以甲泼尼龙40 mg/d抗炎，3天后症状明显好转，改口服泼尼松片40 mg /天[1 mg/（kg·d），患者未再出现黏液脓血便，无腹痛，泼尼松片按1片/两周减量，减至10 mg/天时患者症状再发，复查肠镜如图1C所示，患者出现激素依赖。

根据指南推荐意见：糖皮质激素依赖的中重度活动性UC患者可联合硫嘌呤类药物以帮助激素减停，或换用IFX、VDZ治疗。遵照医患共决策原则，与患者交代病情及上述可选治疗方案，患者与家属商议后决定选择IFX治疗，经治疗后复查肠镜如图1D所示，达到了黏膜愈合。

图1 患者傅某诊治过程中肠镜下典型病变图

UC患者治疗方案的选择常需考虑疾病活动度、疾病分型、合并症、既往治疗反应、是否存在预后不良的高危因素等。结合病例一，我们不难看出，该患者初次就诊时为溃疡性结肠炎（E2，初发，轻度活动期），结合指南共识推荐意见，轻度（初治）活动性UC建议口服5-ASA（2~4 g/d）诱导缓解，该患者治疗后达到临床缓解。

而IBD的治疗具有长期性，需要告知患者坚持规律用药，切不可随意停药，该患者正是治疗过程中随意停药而导致疾病复发且加重，再次就诊时为重度活动性UC。规范使用激素治疗后出现激素依赖，再调整治疗方案为IFX，最终达到了内镜下黏膜愈合。

UC的治疗药物包括5-ASA、糖皮质激素、免疫调节剂、生物制剂及小分子抑制剂。

因此，在UC治疗过程中应注意医患保持长期沟通随访，评估肠道病变的同时需监测药物不良反应，适时根据病情调整治疗方案提高疗效并减少并发症的发生。

患者余某某，女性，37岁，因“反复腹泻7年余，加重伴腹痛1月余”入院，患者于7年余前无明显诱因出现腹泻，每天4~6次，大便为褐色糊状，易脱发，伴腹痛，为中下腹阵发性胀痛，无关节疼痛，无畏寒发热等不适，1月内体重下降约10 kg。当地医院完善肠镜检查，诊断为CD，并给与美沙拉秦肠溶片4 g/天治疗，患者腹泻改善，体重增加5 kg，脱发较前加重，并出现双手近端指间关节疼痛，遂至我院诊治。

其父患肺结核，有密切接触。偶吸烟。

腹软，脐周轻压痛，余无明显阳性体征。

血常规：Hb 118g/L Plt 576×10⁹/L↑；

大便常规+OB：红细胞（RBC）+1、OB阳性；

尿常规：正常；

肝功能：白蛋白 34.2g/L↓；

输血前传染病筛查：乙肝表面抗原阳性；

CRP 11.32 mg/L↑；

ESR 11 mm/hr；

粪钙卫蛋白 431. 94 μg/g↑；

三次大便细菌+真菌培养、EBV、CMV、艰难梭菌、免疫全套、结缔组织病全套+MPO+PR3、TB-Ab、PPD皮试、T-SPOT.TB、肺部HRCT（-）。

小肠CTE提示回肠远端、回盲部、升结肠近端管壁改变伴局部多发系膜淋巴结肿大：考虑炎症性肠病可能，肠结核待删，建议结合病检；肝脏多发小囊肿。

肠镜提示回肠末端及大肠黏膜改变：CD？结核？其他（图2A）。肠黏膜病理提示（距肛门10 cm、68 cm黏膜）送检大肠黏膜呈显著慢性炎，有糜烂，隐窝结构紊乱，间质纤维显著增生，大量急慢性炎细胞浸润，黏膜下见小灶肉芽肿形成，未见明确坏死，考虑炎症性肠病，克罗恩病不能排除。

结合患者病史、体查及辅助检查资料，诊断为克罗恩病（A3L3B1，活动期，中度）。

该患者具有发病年龄小，吸烟等高危因素，建议早期、积极使用生物制剂或糖皮质激素诱导缓解。告知患者病情及可选择的治疗方案，患者因经济原因拒绝生物制剂，予以泼尼松片40 mg /天[0.75 mg/（kg·d）]+硫唑嘌呤片 75 mg/天[1.5 mg/（kg·d）]治疗，临床症状明显改善，复查肠镜肠黏膜病变较前改善（图2B）。

后患者自行停药疾病再发，复查肠镜如图2C所示，进镜至回肠末端，见纵行溃疡，回盲瓣变形，瓣口呈结节样，横结肠至直肠可见散在多发纵行溃疡，部分溃疡呈圆形深凿样，疡周黏膜肿胀，局部见黏膜桥形成。SES-CD评分 40分，重度活动，根据指南推荐抗TNF 单抗、乌司奴单抗用于中重度活动期CD的诱导缓解，患者乙肝表面抗原阳性，结合患者对于药物安全性要求高，予以乌司奴单抗治疗，临床症状明显改善，经规律治疗后复查肠镜（图2C）达到部分黏膜愈合。

图2 患者余某某诊治过程中肠镜下典型病变图

2023年我国CD诊治指南提出CD患者治疗原则是诱导疾病缓解、维持缓解；近期目标为临床症状缓解、血清/粪便炎性指标正常；远期目标为临床症状缓解、血清/粪便炎性指标正常、内镜下黏膜愈合。

结合病例二，该患者初次诊断是中度活动期CD，且合并发病年龄小、吸烟等高危因素，大量研究证据显示对具有进展高危因素的患者采用早期积极干预的策略，可显著改善患者的远期转归，该患者如初次治疗选择生物制剂可能远期预后更佳。

但在IBD治疗过程中我们常常会碰到一些只能折中选择的情况，譬如患者家庭经济因素、药物可及性等常会干扰治疗方案的选择。目前，CD的治疗药物有 5-ASA、糖皮质激素、免疫调节剂、生物制剂（英夫利西单抗、阿达木单抗、维得利珠单抗、乌司奴单抗等）及小分子抑制剂（乌帕替尼等）。该患者初次诊断时使用激素+硫唑嘌呤，治疗效果还是肯定的，在临床实践过程中常有医患顾虑激素、免疫抑制剂的副作用，认为此类药物不安全，而实际上做好监测的同时使用上述药物，常有部分患者能取得不错的疗效。

在IBD的诊治过程中务必跟患者强调用药的规范，病例一和病例二患者都因依从性差导致疾病复查及进展，因此，作为IBD患者的主管医生，怎么强调用药的依从性及长期性都不为过。诊疗过程中患者出现疾病复查及进展时，需要重新全面评估病情，根据患者既往对于药物的反应、合并症等情况医患共同决策选择出个体化及规范化的治疗方案。病例二患者经过治疗方案调整后达到了部分黏膜愈合，这可能还只是治疗的开始，转换到生物制剂治疗后仍需定期监测效果，病程中可能还会再次出现疾病活动甚至失应答，应根据患者情况及时做出治疗方案的优化。