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急性上消化道出血为临床最常见消化道急症，发病率在不同地理范围内差异较大，总体为（48~160）/10万，病死率为6%~14%，尤其危险性上消化道出血，病死率可高达30%。尽管医疗水平及观念不断进步，国内急性上消化道出血的相关指南、共识也不断更新，但由于我国各地区间医疗水平及医疗资源发展极为不均衡，仍缺乏规范化治疗标准，故亟须合理的诊疗思维和规范化的诊治流程来指导临床工作。
急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
根据出血速度、病情轻重及预后的显著差异，急性上消化道出血又分为一般性上消化道出血和危险性上消化道出血。前者是指出血量少，生命体征平稳的消化道出血，预后相对较好。危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，病死率或潜在死亡风险极高，占全部上消化道出血的10%~30%。其主要特征包括血流动力学不稳定、生命体征不稳定、器官功能障碍，以及临床判断有活动性出血。
急性上消化道出血中，80%~90%为非静脉曲张性出血，常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、胃十二指肠糜烂、糜烂性食管炎、贲门黏膜撕裂及动静脉畸形，其他原因有Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等。静脉曲张性出血即食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）。
危险性上消化道出血，包括严重的消化性溃疡出血、EVB和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，亦见于严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差者，以及凝血功能障碍的患者。
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。危险性上消化道出血则表现为大量呕血与黑便，失血性周围循环衰竭表现，以及氮质血症、发热等。红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容初期可无变化，数小时后持续降低。
危险性上消化道出血具有极高的死亡风险，因此，在急诊对急性上消化道出血患者进行早期风险分层评估，快速筛选出部分危险性上消化道出血患者尤为重要。格拉斯哥-布拉奇福德出血（GBS）评分主要基于简单的临床与实验室检查指标，多个研究表明，其在预测临床干预和早期内镜检查方面明显优于其他评分系统，评分≥6时即为危险性上消化道出血。高危患者进一步根据病情分为潜在急险患者（生命体征暂时稳定，伴风险因素）、急重患者（血流动力学不稳定）、急危患者（呼吸、脉搏停止等），根据不同分层采取不同的处置措施，尤其潜在风险患者早期即可通过GBS评分筛查加以重点关注。急性上消化道出血Rockall评分系统可以更好地预测患者的再出血和死亡风险，适合患者病情稳定后的二次评估时使用。
对急性上消化道出血救治过程中，应以“先救命后治病“的“降阶梯“思维来指导临床工作，从最危重处着眼，采用最积极的治疗，不保留任何有效治疗措施，使用最强效简便的治疗措施以迅速控制出血。“降阶梯”思维的策略依序如下。
气道保护，快速扩容，稳定患者生命体征 对于意识障碍或呼吸循环障碍者，应常规采取“OMI”（即吸氧、监护和建立静脉通路）处置。同时开放2条甚至2条以上通畅的静脉通路，开始液体复苏以维持基本灌注，在活动性出血过程实施扩容可遵循“允许性低血压”理念，在保证重要器官灌注的同时，防止积极扩容导致出血加重等。
经验性联合用药 对病情危重，特别是初次发病，原因不详的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可以采用经验性联合用药，即静脉应用生长抑素及质子泵抑制剂。
积极寻找病因，行内镜检查和治疗 急性上消化道大出血患者应当尽快完成内镜检查，药物与内镜联合治疗是目前首选治疗方式。对无法行内镜检查明确诊断的患者可进行经验性诊断评估及治疗。对内镜检查阴性者，可考虑增强CT、血管造影检查。急性大出血无法控制的患者应根据病情考虑介入治疗或外科手术治疗。
作者：中国人民解放军总医院第七医学中心急诊科 董丽丽，周荣斌
文章节选自《急性上消化道出血救治研究现状》
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