张志宏* 周婷婷* 成水芹 余 乐 俞雨生

摘 要

目的:分析老年营养风险指数(GNRI)联合肌少症指数(SI)判断维持性腹膜透析(PD)患者预后的价值。

方法:本文为单中心回顾性研究,基线截取2020年7月至2021年6月于国家肾脏疾病临床医学研究中心规律透析≥1年PD患者。利用体质量与血液生化指标分别计算GNRI和SI。经胸心脏超声测量左心室舒张末期内径(LVEDd)、后壁厚度(PWT)、室间隔厚度(IVST)。计算左心室质量(LVM)和左心室质量指数(LVMI)。完善螺旋CT和腹部侧位X线片检测,获得冠状动脉钙化评分(CACS)与腹主动脉钙化评分(AACS)。纳入对象随访至2023年7月,以全因死亡或PD技术失败定义复合事件。利用受试者曲线下面积(AUC)比较GNRI联合SI判断预后价值。

结果:296例PD患者年龄51.2±15.2岁,其中男性141例(47.6%),日间不卧床腹膜透析(DAPD)247例(83.4%),透析龄60.5±32.7月,总尿素清除指数(Kt/V)1.79±0.62,血清白蛋白水平37.4±4.1 g/L,GNRI 92.6±7.7,SI 0.77±0.22。单因素分析显示,GNRI(r=-0.26, P<0.01)和SI(r=-0.20, P=0.01)水平分别与CACS呈显著负相关,但与LVMI相关性均无统计学意义。随访发生复合事件196例(66.2%),其中死亡29例,转血液透析167例。多因素Logistic回归分析显示,标准蛋白分解率(nPCR)、LVMI及SI均是发生复合事件独立预测因素。AUC显示,GNRI与SI预测复合事件能力差异有统计学意义(AUC 0.70 vs 0.77, P<0.01),两者联合预测能力进一步提高(AUC 0.81, 与两者比较均P<0.01)。

结论:GNRI与SI均与PD患者冠状动脉钙化风险相关,SI是发生不良事件独立预测因素,两者联合预测不良事件能力显著提高。

关键词 腹膜透析   老年营养风险指数   肌少症指数

ABSTRACT

Objective：To evaluate the feasibility of geriatric nutritional risk index (GNRI) combined with sarcopenia index (SI) in assessment of clinical events in peritoneal dialysis (PD) patients. 

Methodology：In this retrospective cohort study, patients underwent maintained PD at Jinling hospital were enrolled from July 2020 to June 2021. We collected baseline clinical characteristics of the participants. Serum albumin (Alb), creatinine (Cr), cystatin C (CysC) were measured by standard laboratory techniques. The GNRI was calculated with weight and Alb. All patients were examined by transthoracic echocardiography to measure the diameter of the left ventricle. Left ventriclar mass index (LVMI) was obtained by calculation. Abdominal lateral plain radiograph and multi-slice spiral CT were used to detect the calcification of abdominal aorta and coronary artery, respectively. Kauppila score was used to assess the degree of abdominal aortic calcification score (AACS), and Agatston score for the degree of coronary artery calcification score (CACS). Pearson correlation coefficient was used to analyze the relationship between GNRI,SI and CACS, LVMI. We also used receiver operator characteristic (ROC) curves to assess the accuracy and sensitivity of GNRI,SI score for the diagnosis of clinical events (mortality, technique failure). 

Results：A total of 296 PD patients were enrolled in the final analysis. The mean age of our participants was 51.2 years. Among them, 141(47.6%) were males. PD treatment modality was mainly DAPD, and mean PD vintage was 60.5 months. Dialysis adequacy data shown with total (renal+peritoneal) Kt/V was 1.79±0.62. Mean SI was 0.77 and GNRI was 92.6. Correlation analysis showed that GNRI (r=-0.26,P<0.01) or SI (r=-0.20, P<0.01) score was negatively correlated with CACS, respectively. A total of 196 composite outcomes occurred: 29 all-cause of deaths and 155 technique failure occurred during a median follow-up of 2 years. Logistic regression analyses showed that nPCR, LVMI and SI were related to the prevalence of composite outcomes. The area under the receiver-operating characteristic curve (AUC) of GNRI or SI score for diagnosing composite outcomes was 0.70 or 0.77, respectively. When GNRI combined with the SI score, the prediction of composite outcomes became more powerful for PD patients. 

Conclusion：GNRI or SI score was significantly correlated with coronary artery calcification. GNRI can be combined with SI score to predict the composite outcomes in PD patients.

Key words peritoneal dialysis   geriatric nutritional risk index   sarcopenia index

研究对象   本研究为单中心回顾性研究,纳入2020年7月至2021年6月于国家肾脏疾病临床医学研究中心规律PD≥1年的患者,年龄16～65岁,男女不限,其中人体测量与血液生化检验在同一日完成,影像学检查在前后1周内完成。排除标准:(1)严重心功能不全(NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级);(2)恶性肿瘤;(3)近期严重外伤或感染;(4)重度肥胖或消瘦[体质量指数(BMI)>30 kg/m2或<18 kg/m2];(5)重度水肿。本研究符合东部战区总医院医学伦理委会审查(批准文号2023NZKY-003-01)。

研究方法   收集患者年龄、性别、既往病史等信息,晨起空腹检测患者实际身高、体质量,采静脉血检测血红蛋白(Hb)、超敏C反应蛋白(hsCRP)、Alb、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、钙、磷、全段甲状旁腺激素(iPTH)、尿素氮(BUN)、SCr和CysC水平。结合尿液和PD液生化,利用《PDA1dquest 2.0》软件计算尿素清除指数(Kt/V)、肌酐清除率(Ccr)、标准蛋白分解率(nPCR),采用主观综合营养评分(SGA)评估患者营养状况。经胸心脏超声测量左心室舒张末期内径、后壁厚度、室间隔厚度。计算左心室质量(LVM)和左心室质量指数(LVMI)。冠状动脉钙化采用螺旋CT检测,由同一放射诊断科医师进行Agatston评分。其中钙化斑块定义为病变的CT密度≥130 HU,且钙化面积≥1 mm3。钙化积分=钙化面积×钙化灶峰值计分。冠状动脉钙化积分(CACS),即Agatston评分,由Siemens CaScoring 钙化积分软件计算得出。腹主动脉钙化采用腹部侧位X线片检测,根据Kauppila等报道的半定量积分方法对患者第1～4节腰椎对应的腹主动脉钙化情况进行评分(AACS),即Kauppila评分。CACS≥100分或AACS≥5分定义为临床意义钙化。

一般资料   剔除肾移植、失访、数据不完整资料,共纳入296例。患者年龄51.2±15.2岁,其中男性141例(47.6%),肾脏原发病包括:慢性肾小球肾炎169例(57.1%)、IgA肾病34例(11.5%)、常染色体显性遗传多囊肾病23例(7.8%)、糖尿病肾病21例(7.1%)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性肾炎19例(6.4%),其他(高血压肾病、狼疮性肾炎、局灶节段性肾小球硬化、间质性肾炎、未知类型)30例(10.1%)。PD治疗模式以日间不卧床腹膜透析(DAPD)(247例,83.4%)为主。透析龄60.5±32.7月,总Kt/V 1.79±0.62,Alb水平37.4±4.1g/L,GNRI 92.6±7.7,SI 0.77±0.22。本研究中GNRI平均值为92.6,取整数将患者临床信息以GNRI水平93分组(表1)。由于我们既往研究发现PD患者SCr/CysC<0.86时,不良事件显著升高[12]。本研究后续分析中,我们以SCr/CysC 0.8作为数据分割点,分析SI与临床意义钙化和预后关系。

GNRI:老年营养风险指数;PET:腹膜平衡试验;H/HA:腹膜高转运/高平均转运;iPTH:全段甲状旁腺激素;hsCRP:超敏C反应蛋白

与心血管钙化及左心室塑形指标相关性分析  临床意义钙化检出127例(42.9%),钙化评分分别为CACS 429.6(274.4, 1 361.2),AACS 12(5,14)。GNRI(r=-0.26)和SI(r=-0.20)水平分别与CACS呈显著负相关(P均<0.05),但两者与AACS、LVM、LVMI相关性均无统计学意义。此外,GNRI和SI(r=0.36)之间亦存在显著相关性(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示,SI≤0.8(OR=2.27, 95%CI 1.39～3.70)与透析龄(OR=1.04 95%CI 1.00～1.08)、Ccr<50 L/周(OR=2.46, 95%CI 1.51～4.02)是合并临床意义钙化的独立影响因素(均P<0.05)。

图1 老年营养风险指数(GNRI)、肌少症指数(SI)预测复合事件的受试者曲线

表2 复合事件相关因素Logistic回归分析

BMI:体质量指数;SGA:主观综合营养评分;Ccr:肌酐清除率;nPCR:标准蛋白分解率;PET:腹膜平衡试验;H/HA:腹膜高转运/高平均转运;hsCRP:超敏C反应蛋白;iPTH:全段甲状旁腺激素;LVMI:左心室质量指数;GNRI:老年营养风险指数;SI:肌少症指数

维持性PD治疗患者由于残余肾功能完全丧失,难以有效保持容量平衡,此外尿毒症毒素潴留、致炎因子增加、蛋白摄入减少、透析营养成分丢失、运动减少、性激素及生长激素减少、胰岛素和维生素D水平降低、代谢性酸中毒、蛋白质-能量消耗及肾素-血管紧张素-醛固酮系统上调等,由此导致患者发生不良事件甚至死亡风险极高。对于居家治疗的长透析龄PD患者,利用简易的血液生化参数评估患者预后风险具有现实需求。本研究评估两个参数GNRI和SI预测PD患者不良事件的价值,发现GNRI和SI均与冠状动脉钙化存在相关性;而SI是临床意义钙化与复合事件的独立影响因素,SI联合GNRI后预测复合事件能力显著增加。

SI是由反映肾功能的血液生化指标SCr和CysC拟合而来。由于本研究中纳入患者透析龄平均长达5年(平均60.5月)之久,绝大多数患者残余肾功能已完全丧失,此时SI的临床意义已超出肾功能范畴。一般而言,SCr水平受饮食、运动、炎症、透析等多种因素影响,但其中肌肉含量尤为重要;而CysC由机体所有有核细胞产生,生成率恒定,不受肌肉、年龄、性别、饮食、炎症、肿瘤等因素影响。SCr和CysC比值即SI消除了容量负荷状态的影响,提示机体成分中肌肉的相对含量。该推论已在本中心既往研究中得到证实,我们发现SI与患者同期骨骼肌质量指数(SMI)、上臂肌围(AMC)、细胞内液/总体液(ICW/TBW)均存在显著相关性,相关系数介于0.3～0.8[12]。类似的,在其他研究包括CKD非透析患者及肾移植受者中也发现SI与肌肉含量和(或)肌力之间存在显著相关性[13-15]。鉴于心血管事件是影响PD患者预后的首要问题,本研究在前文基础上扩大样本量分析SI与心血管钙化、左心室塑型的相关性。我们发现SI与CACS存在显著相关性,但与AACS相关性无统计学意义。近期国内一项单中心横断面研究发现,肌少症是维持性血液透析患者中合并腹主动脉钙化的独立危险因素[16]。本研究结论与之有所差异,主要原因可能为纳入人群钙化发生率不同。本文PD患者检出腹主动脉钙化患者比例为15.5%,而后者血液透析患者合并腹主动脉钙化发生率55.0%;此外本研究目的之一是探索SI与心血管钙化相关性,SI可提示肌少症风险,但本文肌少症发生率并不清楚,而后者研究中报道肌少症发生率为46.3%。最后,日本神奈川糖尿病队列研究报道指出,SI是患者出现亚临床性动脉粥样硬化(以臂踝关节脉搏波速评价)的独立影响因素(OR=0.95, 95%CI 0.91～0.99, P=0.015)[17]。综合以上研究结果,我们认为对于维持性透析患者,无论是否合并残余肾功能,SI均可在一定程度上反映患者肌肉含量,并关联心血管钙化风险,其预测终点事件价值甚至独立于心血管钙化与塑型本身。由于SI指标在临床中获得和复查容易实现,有必要在门诊随访中给予关注。

SI仅由血液生化指标拟合,易受透析对溶质清除的影响;而GNRI纳入了体质量和Alb参数,与溶质清除的相关性弱,但与容量负荷的相关性强。大样本队列研究指出,较低的GNRI水平不仅是高血压或糖尿病患者肾功能恶化的独立影响因子[18-19],也是透析患者生存的独立危险因素[20]。一项纳入3.4万例血液透析患者的研究,其中9.5%患者GNRI水平< 90.8。中位随访53.7月,发生死亡1.2万例。校正多种危险因素后发现,GNRI水平< 90.8患者死亡风险是较高GNRI水平患者死亡风险的1.78(1.69, 1.88)倍[20]。本研究中PD患者GNRI均值为92.6,结果GNRI≤93的患者较GNRI较高患者在年龄、透析龄、贫血与低蛋白等危险因素暴露方面存在显著性差异,GNRI与CACS亦呈显著负相关,但在终点事件预测方面,GNRI的预测能力不及SI。原因推测:一方面,透析患者容量潴留导致实际体质量过高;另一方面,透析患者体成分异于常人,理想体质量难以定量化[21]。不过,GNRI可与SI的作用形成互补,本研究发现两者联合预测终点事件能力较SI单一指标有显著提升。

本研究存在一定局限性。首先为单中心回顾性资料、样本量较小;其次是SI与GNRI未能与人体成分和肌力进行相关分析,SGA评分可能存在主观性偏倚;最后是SI无法给出指导临床干预的阈值。尽管存在上述不足,本研究仍在前期基础上进一步确立了SI在预后风险评估上的显著价值,以及GNRI的补充作用,为后续深入研究提供线索。

来源：肾脏病与透析肾移植杂志订阅号