新辅助化疗是部分可手术乳腺癌的个体化优选治疗和局部晚期乳腺癌的标准治疗。在临床研究中，新辅助化疗可以降期，实现从不可手术到可手术的转变，显著提高保乳率和降低保乳后再次手术的乳房切除率，同时有效地降低了腋窝清扫率，进而探索保腋窝的可行性，使得基于早期肿瘤生物信息反馈的生存获益也成为可能。

    对新辅助化疗方案的研究一直在不断进行，临床实际选择可源于提高病理完全缓解（pCR）率或降低残余肿瘤负荷（RCB）指数的方案，亦可来源于改善生存的辅助化疗方案。尽管新辅助乳腺癌协作研究（CTNeoBC）的荟萃（Meta）分析结果提示，总体人群新辅助化疗达到pCR的优势比（OR）并不能完全转化为无事件生存（EFS）和总生存（OS）的OR；但在具体的临床研究中，pCR确实已被当作远期受益的替代终点，人表皮生长因子受体2阳性（HER2﹢）乳腺癌可能是最为成功的pCR转化生存优势的类型。而在缺乏主要作用靶点的激素受体（HR）阳性、HER2阴性（HR﹢/HER2－）乳腺癌中，化疗的作用不可忽视，依然是新辅助治疗的基石，化疗方案的选择将直接影响替代终点的疗效以及后续系统治疗的决策。

    目前的共识认为，用于辅助化疗的方案均可用于新辅助化疗，许多新辅助化疗的临床证据也来自辅助化疗，同时含有蒽环类和紫杉类的方案也被作为HER2－乳腺癌新辅助化疗的推荐。笔者在此，针对目前新辅助治疗方案及其选择加以介绍，以期与全国同行进行交流、探讨。

    尽管如今使用肿瘤生物标志物预测疗效和预后的发展迅速，但能为临床辅助治疗决策所采用的也仅限于在ASCO、美国癌症联合委员会（AJCC）等少数指南与共识中推荐的例如Oncotype DX、Mamaprint和PAM50等基因检测技术，新辅助治疗方面正处于大量基础研究中，笔者在此不作展开。关于新辅助治疗中和治疗后策略转换的临床试验结果则可能更具备指导临床实践的意义，且是最有可能改善生存的方法，其关键操作并非比较单一化疗方案，而在于将方案转换视为一个治疗整体，重视过程中的指导方法和转换时机。

    Gepartrio试验在TAC方案（多西他赛+多柔比星+环磷酰胺）两个周期后根据临床疗效评估采用方案转换，尽管未改善pCR，但却显示出生存优势，在后期的分析中如果采用2011年圣加伦（St Gallen）早期乳腺癌专家共识的分子分型标准，对于Lumial A型（风险比 0.55，P＝0.003）或Luminal B/HER2－型（风险比 0.40,P＝0.006），方案转换均有DFS获益。

    Z1031研究在新辅助内分泌治疗（2~4周）后以Ki-67（10%）为指导，分为后续新辅助化疗或继续新辅助内分泌治疗两组，中位随访5.5年显示35例转换为化疗的患者中仅2例获得pCR，PEPI是预测复发的独立因素，似乎转换为化疗组并未达到预期的结果。如何有机结合Ki-67和PEPI进行决策转换，将在ALTERNATE研究中进一步报道。

    同样以内分泌治疗为起点（3周）、根据穿刺活检指导的ADAPT-HR﹢/HER2－试验正在进行中，该研究中N2/N3者进入化疗组，N0/N1者根据后续复发风险评分（RS）以及Ki-67分配至化疗组（RS≥26或RS 12~25且Ki-67post>10%）或内分泌组（RS≤11或RS12~25且Ki-67post≤10%），初期入组784例的壁报交流[2014迈阿密乳腺癌大会（MBCC 2014）]结果显示，无论RS评分如何，绝经前较绝经后均具有更高的Ki-67指数（0.67对0.25，P＜0.001），总体人群Ki-67post≤10%者占71%，在RS12~25人群中Ki-67post≤10%者达到76%，这也意味着有大多数N0/N1患者在随后的治疗中无需转换至化疗组，但最后的疗效结果还须期待。

    CREATE-X研究提供了新辅助治疗后的决策转换研究依据，在HR﹢/HER2－亚组中未达pCR的患者加用卡培他滨也可看到DFS优势的倾向，尽管不及三阴性乳腺癌亚组明显（风险比 0.81）。对于该亚组长达6~8个周期（3周）的卡培他滨治疗期间的临床治疗实践依然有待探索，但研究者允许同步放疗以及内分泌治疗，基于之前同步化疗和内分泌治疗的数据，对于明确的高危患者，追加卡培他滨并同步放疗和（或）内分泌治疗亦非治疗的禁区。

作者 | 俞星飞（浙江省肿瘤医院乳腺肿瘤外科）