脓毒症患者存在明确的血管扩张以及毛细血管渗漏，造成血容量和血管容积的失衡。对尚未出现休克的脓毒症患者进行早期补液治疗以及对脓毒症休克患者快速液体复苏可提高脓毒症及脓毒症休克患者的存活率。

[ 推荐意见] ：脓毒症和脓毒症休克是临床急重症，一旦确定，应当立即加以关注，并根据病情开始液体治疗和复苏。

与所有感染性疾病一样，脓毒症的治疗时机越早越好。早期目标导向治疗（early goal-directed therapy, EGDT）就是针对脓毒症治疗的一个指导性方案。但EGDT 在短短的10 余年中从“Bible”到“Trouble”，成为一个有争议的话题。EGDT 于2001年由美国学者Rivers 等研究提出，并于2004年被写入指南。早期目标导向的液体治疗虽然没有明确提出开始液体治疗或液体复苏的时间，但认为一旦诊断脓毒症就应当着手进行液体治疗准备，并且在6 h 以内达到治疗目标。

然而，2014年发表在《新英格兰医学杂志》上的ProCESS 研究以及ARESE 研究却得出了阴性结果，认为EGDT 无论是在60d 院内病死率，还是在患者远期病死率及器官支持需要等次要终点均没有优势。这种优势的丧失是源于患者的选择、时机的掌握还是目标的制定尚有待探讨研究。但是，无论从感染控制理论还是脏器功能保护的病理生理学，都不能否认早期治疗给患者带来的益处。而在ICU，EGDT 得出不同结果的原因可能并非EGDT 的观念本身，而是没有真正意义上的“早期”以及缺乏有意义的“目标”。对于急诊科而言，患者能够接受治疗的时间远远早于ICU。因此，专家认为早期积极治疗对急诊科脓毒症以及脓毒症休克患者仍然是重要的治疗策略之一。

[ 推荐意见]：脓毒症和脓毒症休克一经诊断，就应当积极开展液体治疗或液体复苏。

临床用于静脉输入的液体主要有三类：晶体、胶体和血液制品。

1.晶体液：

晶体液指溶质分子或离子的直径<1nm 的溶液，是最稀薄的溶液，其特点之一是光束透过时不产生反射现象。由于晶体液中没有大分子物质存在，输注血管后，大部分渗透分布于组织间隙，只有1/5~1/3 左右的液体可以保留在血管内。因此，晶体液主要用于补充功能性的细胞外液缺失。从这个角度来说，理想的晶体液应该具有同细胞外液相似的特性，包括：相似的渗透压、相似的离子成分、相似的酸碱平衡缓冲系统、相似的pH值等。从生理盐水到新一代醋酸林格液——钠钾镁钙葡萄糖注射液，经历了近200年的发展历程，这也是晶体液越来越接近细胞外液的历程。各种晶体液与细胞外液成分见下表。

各种晶体液与细胞外液成分对比（mmol/L）

（1）生理盐水（natural saline, NS）。生理盐水是0.9％的氯化钠溶液，其渗透压同人体相似。生理盐水是临床最常用的晶体液，制备简单，易于储存、保管，液体中没有其他粒子成分，因此不易与其他药物产生配伍禁忌，也不引起高血糖、酸碱紊乱等不良反应。但生理盐水仅考虑了渗透压这一单因素，临床大量使用仍可能产生很多弊端，包括高钠血症和高氯血症，并可以引起低钾、低钙和低镁等并发症、酸碱失衡等。故生理盐水可以作为Na+ 的补充液或药物输入的载体，也可作为少量快速复苏的液体，但需要大量液体复苏时，则需要根据患者的具体情况谨慎使用。

（2）复方氯化钠溶液（Ringer's solution, 林格液）。林格液是在生理盐水的基础上进行的改良, 根据人体电解质特点调整了钠离子浓度，与人体更为接近；添加了K⁺ 和Ca²⁺ 离子。这种调整，使得在液体复苏中减少了出现离子紊乱的可能性，特别是低钾和低钙血症。因此在很长一段历史时期，成为液体复苏的最常用液体。但是，在林格液中，Cl^- 依然是唯一的阴离子，其浓度明显高于细胞外液Cl^- 浓度，大量输注依然有高氯血症的危险。此外，林格液中没有意识到Mg²⁺ 对于生理功能的重要影响，而且缺乏对酸碱平衡具有重要调节作用的缓冲碱。

（3）乳酸林格液（lactated Ringer's solution, LRS）。考虑到大量氯离子造成的不良反应，乳酸林格液在林格液的基础上添加了乳酸盐，降低了氯离子的含量。乳酸为人体内天然存在的物质，乳酸根离子还可代谢为碳酸氢盐，增强体内对酸中毒的缓冲作用。此外，重新调节了钠离子和氯离子的水平，使其与细胞外液的生理水平更为接近。乳酸林格液虽然在离子浓度及缓冲作用上更加接近细胞外液，但在脓毒症的救治过程中使用应当注意以下问题。首先，在脓毒症患者的治疗中，血乳酸含量及乳酸清除率是指导液体治疗和复苏以及判断患者预后的重要指标，外源性乳酸可以对上述指标的参考价值产生干扰；其次，乳酸的代谢有赖正常的肝脏与肾脏功能，脓毒症及脓毒性休克的患者常伴有器官功能衰竭，不宜额外加重肝肾负荷；最后，相对于血浆渗透浓度为295 mOsm/L，乳酸林格液的血浆渗透浓度为273 mOsm/L，为低渗液。而乳酸盐不能完全离子化时，其渗透浓度仅为255 mOsm/L，大量输注时易加重组织水肿，增加氧弥散距离，加重组织灌注不良。

（4）醋酸林格液（acetate Ringer's solution, ARS）。1979年研发的醋酸林格液采用醋酸盐替代乳酸盐，旨在纠正乳酸盐在应用中的缺陷。其主要优势在于：①除肝脏代谢途径外，醋酸根可以在肾脏、心脏和肌肉细胞内直接转化为乙酰辅酶A、进入三羧酸循环，产生二氧化碳和水对肝脏的依赖性较小，因此对肝脏功能的压力也较小。②相对于乳酸根离子，醋酸根代谢更为快速，可减少蓄积，缓解酸碱平衡更快。此外，在电解质水平上醋酸林格液更为接近细胞外液，渗透压及pH 值均在生理范围以内。③相对于乳酸林格液，醋酸林格液添加了适量镁离子，有助于血镁的平衡。因此，在危重症患者的快速液体治疗中，醋酸林格液较其他晶体液具有比较明显的优势。但在早期研发的醋酸林格液中缺少钙离子，其氯离子的含量过低，在临床使用中可能引起低钙血症和低氯性碱中毒。在国内，最新一代醋酸林格液-钠钾镁钙葡萄糖注射液（商品名“乐加”）进一步完善电解质配比，钠、钾、镁、钙、氯等离子含量与细胞外液基本一致，并增加了1% 的葡萄糖，能起到稳定血糖，减少胰岛素抵抗的作用。相对于其他晶体液，最新的醋酸林格液在脓毒症休克复苏应用中的安全性及有效性更加良好。

2.胶体液：

胶体液是溶质分子直径＞ 1nm 的溶液，其输入后大部分液体保留在血管内，不易渗透到组织间隙，因此对于维持有效血容量可以起到较为持久的作用，常作为战伤现场救护的储备液体。胶体液分为天然胶体液和人工胶体液。天然胶体液通常指白蛋白，而人工胶体液包括明胶制品、右旋糖酐和羟乙基淀粉。

（1）天然胶体。天然胶体主要为白蛋白。Finfer 等进行了第１项评价晶胶体复苏效果的随机研究，证实了白蛋白在脓毒症患者复苏中的安全性。根据这些数据，脓毒症指南曾做出一项低级别推荐，即在脓毒症和脓毒性休克患者中可以选择白蛋白进行液体支持治疗。20世纪90年代初，白蛋白在液体复苏中曾被提到了重要的地位，特别是在脓毒症患者的抢救中。一篇纳入17 项相关研究的Meta 分析显示，白蛋白可能降低脓毒症患者28d 病死率。但同时有大量研究显示，初始液体复苏选用胶体液对脓毒症患者28~30d 病死率的改善并不优于晶体液。这是因为从病理生理学上来看，脓毒症患者血管内皮细胞受损，胶体液也会渗漏至血管外，从而引起更严重的不良反应。

因此，除非患者有明确的低蛋白血症，否则白蛋白不作为常规液体治疗或液体复苏的药物。

（2）人工胶体。人工胶体使用最普遍的是羟乙基淀粉。羟乙基淀粉类药物应用于临床已有数十年的历史，其扩容效力强，在血管内维持时间长，能够在较短的时间稳定患者血流动力学，是液体复苏治疗的必备药物。但也有反对将羟乙基淀粉类胶体应用于脓毒症休克治疗的研究，主要是它可能增加患者肾脏功能不全，以及肾脏替代治疗的比例，从而增加患者病死率。因此，2012年拯救脓毒症运动指南反对将羟乙基淀粉类胶体应用于脓毒症休克的治疗，主要是基于Perner 等 和Myburgh 等的研究结论得出。当然，也有相当一部分研究持相反结论。因此，实际应用关键在于患者的选择、羟乙基淀粉的种类和使用时机的选择。此外，右旋糖酐、明胶制剂在临床也有使用。右旋糖酐的过敏反应和对凝血的影响限制了其在临床的应用。还有学者认为胶体液导致肾小球率过滤降低，对凝血功能也有干扰。

（3）血液制品。血液制品因其扩容效果不理想、输入后血浆黏滞度增加、并发症危险性大、有病原体传播可能性、资源短缺和价格昂贵等因素不建议作为常规液体复苏使用，只在需要补充血液成分及凝血因子时使用，此共识中不予细述。

[ 推荐意见] ：（1）晶体液和胶体液在脓毒症和脓毒性休克液体复苏的使用存在争议，但更多的专家认为晶体液应当作为初始液体治疗首选；在维持治疗且排除临床禁忌的情况下可以选择人工胶体液；对于明确低蛋白血症的患者可以选择白蛋白。（2）在晶体液使用中，应当尽可能选择与细胞外液成分相近的液体。

脓毒症及脓毒性休克的液体治疗目标是尽快恢复失衡的血管容积与血液容量关系，进而恢复组织灌注，保证器官功能；并在此过程中最大程度地避免治疗过程产生的不良反应。液体治疗的具体目标包括：

(1) 尽快恢复血管容积和容量的平衡：平均动脉压≥ 65mmHg ；尿量>0.5 ml/（h·kg）；血乳酸<2.0 mmol/L。

(2) 保证电解质平衡和内环境稳定。

(3) NEWS<4 或qSOFA<2。

（1）随时评估。对脓毒症所致的低灌注进行液体治疗应尽快开始，防止发展为脓毒性休克。在有休克可能的患者，起始3h 内可以按照30 ml/kg 进行液体复苏，同时密切监测心率、血压、尿量、血乳酸等，随时进行补液速度的调整。在完成初始液体复苏后, 需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用。

（2）避免补液过量。有研究表明，脓毒症液体复苏中，第1 天有21% 的患者出现组织水肿，3d 内出现液体负荷过高的患者高达48%。如果患者出现组织水肿的情况，应当降低补液速度，或增加胶体液甚至白蛋白制剂。如果补液中患者出现病情恶化的迹象，应当立即进行再评估，可采用侵入性血流动力学监测或超声( 例如评价心功能) 以判断休克的类型。建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性。

（3）其他治疗。液体治疗只是脓毒症和脓毒症休克的一个重要环节，在液体复苏的同时，可以根据病情选择使用血管活性药物（不在此共识中做详细讨论）。

（4）尽早针对原发病采取处理措施。处理措施包括如使用抗生素进行治疗等。

[ 推荐意见] ：通过密切监测避免误治，包括休克类型错误及输液过量；可以使用血管活性药物提升血压, 推荐初始的目标平均动脉压为65 mmHg ；尽早对感染等原发病采取处理措施。

图1 脓毒症患者液体复苏流程

综上，脓毒症液体治疗建议如下：

（1）当诊断脓毒症或脓毒症休克后，应当尽快开始液体复苏，复苏的指标是使NEWS<4分或qSOFA<2分，并保证平均动脉压≥ 65 mmHg，尿量>0.5 ml/（h·kg），血乳酸<2.0 mmol/L。

（2）晶体液作为液体复苏的首选制剂，在可能获得的晶体液中尽可能选择与细胞外液成分、渗透压等指标相近的晶体液，避免治疗后的不良反应发生。

（3）最新醋酸林格液在离子成分、对治疗的干扰、维持内环境等方面综合考虑，更适合于快速液体复苏。

（4）胶体液不建议作为早期复苏首选，大量输入晶体液后，为了维持血浆渗透压及防止组织水肿，应当适度考虑胶体液的使用；低蛋白血症患者可以考虑适当使用白蛋白。

此建议由中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、全军急救医学专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织部分专家提出，其在临床应用还有待进一步观察，效果也需要更多的临床研究验证。

附评分表：

本文摘自：中华医学会急诊医学分会，中国医师协会急诊医师分会，中国人民解放军急救医学专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会.脓毒症液体治疗急诊专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2018,27(1):30-38