肺动脉假性动脉瘤（pulmonary artery pseudoaneurysms，PAPs）是⾎管损伤的并发症，感染、外伤、医疗操作等原因破坏了肺动脉⾎管壁，肺动脉膨胀所形成的圆形结构。与真性动脉瘤相比，假性肺动脉瘤更容易破裂出⾎，导致⼤咯⾎，甚⾄危及⽣命。下图是国外文献报道，可见肺动脉外周出现了PAPs，整个血管壁已被破坏，其原因是金黄色葡萄球菌感染。

图源：Ann Thorac Surg, 2003, 75(4):1332.

对于大咯血的定义，⽬前尚⽆统⼀的标准，主要以咯出的⾎量为重点：24 h咯血量超过500 ml，或⼀次咯血量超过100 ml。也有学者认为如果患者咯血期间出现窒息、呼吸衰竭、休克等危及⽣命的状态，也可认为是大咯血。

⼀项法国巴黎Tenon Hospital咯⾎治疗中⼼的回顾性研究纳入了1995—2009年共1087例患者。分析显示，即使患者咯血量超过300 ml，其与患者的死亡率也并不相关。基于模型的评分（慢性酒精中毒、肺动脉受累和X线胸片≥2个肺叶，各1分；癌症、曲霉病和机械通气，各2分）对死亡率的预测如下：0分，1%；1分，2%；2分，6%；3分，16%；4分，34%；5分，58%；6分，79%；7分，91%。需要注意的是，出血是否由肺动脉所引起。既往认为肺动脉原因引起的出血通常为粉红色泡沫样痰，但实际上肺动脉受累有时可能也会引起大咯血。因此，大咯血患者死亡与咯血量并不完全一致，也可能与其他病因及患者初始呼吸和循环状态等有关。

目前针对大咯血的一线治疗方法是支气管动脉栓塞，整体治疗效果较好。我国学者的一项回顾性观察研究纳入344例患者，其中结核190例（55.2%），⽀⽓管扩张99例（28.8%），恶性肿瘤20例（5.8%），特发性18例（5.2%），肺炎6例（1.8%），⽀⽓管动脉畸形6例（1.8%），⽀⽓管动脉瘤1例（0.2%），其他肺部疾病4例（1.2%）。成功⽌⾎患者330/344（96%）。61例（17.7%）患者1个⽉内复发，3例需行⽀⽓管动脉栓塞，2例原位出⾎，1例新的部位出⾎。74例（21.5%）患者1个⽉后复发。

有部分PAPs在支气管动脉造影下无法发现，需通过CT才能发现。如果这部分大咯血患者行支气管动脉栓塞治疗，可能会遗漏PAPs，最终导致止血失败。所以，临床医生需提高对PAPs的认识。

获得性PAPs的常⻅原因是创伤（通常为医源性）、感染、⾎管炎（特别是⽩塞病）和肿瘤。2017年发表的一篇文献纳入了24例患者，分析发现导致这些患者出现PAPs的主要原因包括感染、创伤、肿瘤、肺栓塞、支气管扩张、肺纤维化及特发性原因。

图源：AJR Am J Roentgenol, 2017, 208(1):84-91.

从CT来看，PAPs可以分为中央型和外周型两种。中央型PAPs位于肺动脉干，定义肺动脉干直径29 mm或右叶间动脉直径17 mm，它们常与肺动脉高压有关。外周型PAPs位于肺内动脉上，很容易遗漏。由于急诊大咯血通常会行CT增强检查，然后再行支气管动脉栓塞，尤其在急诊情况下，可能会遗漏PAPs，进而出现危及生命的大咯血。越是远端血管越容易出现此种情况，因为远端血管壁较薄，而且被破坏。

图源：Br J Radiol, 2017, 90(1073):20160783.

图为一例53岁男性患者，因Swan-Ganz导管术诱发肺动脉假性动脉瘤（PAP）：轴向CT血管成像（a，c），冠状重建（b）和三维重建（d）显示左上叶心尖段PAP（箭头）。患者接受保守治疗，病情稳定。

外周型PAPs造影分型：A型，肺动脉主干造影可见；B型，在肺动脉主干不可见，仅在选择性肺血管造影中可见；C型，支气管动脉造影可见，肺动脉造影不可见；D型，仅在肺CT血管造影可见，支气管动脉和肺动脉造影均不可见。

图源：Radiology, 2010 , 256(2):656-664.

病例1

患者男性，70岁，入我院诊治，诊断为慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、左⾆叶肺脓肿并PAPs、糖尿病。突发⼤咯⾎，⽓管插管。经抢救暂时止血。CT增强扫描发现血管膨大，肺动脉造影在肺动脉主干处发现PAP。CT容积重建技术（VR）也可见肺动脉瘤，其与肺动脉沟通。放置弹簧圈后⽌⾎。由于年龄较大，基础情况不佳，且有糖尿病、慢阻肺等合并症，患者于止血后半年余因肠穿孔死亡。

病例2

患者男性，65岁，⻋祸、外伤后出现咯⾎13天，⼤咯⾎，肋骨骨折，胸部损伤，左肺下叶⽀⽓管扩张伴感染。于我院就诊。急诊CT血管成像和VR，可见肺动脉分支与PAP相通，但肺动脉主干造影未见PAP，将导管置于左下叶肺动脉，造影可见动脉瘤。予肺动脉放置弹簧圈，造影显示PAP消失，后⽌⾎。

上述两个病例分别为PAPs造影分型的A型和B型，此类患者首先需要通过胸部CT发现PAPs，如果没有发现，按照常规流程后续需行支气管动脉栓塞，很容易被遗漏，且止血困难。

病例3

患者⼥性，50岁，右上肺空洞型肺结核，侵袭性肺曲霉病。大咯血，于外院行支气管动脉栓塞，仍无法止血。考虑转运途中存在一定风险，我院团队至当地医院进行救治。支气管镜下清理血块，寻找出血位置，以便进行球囊保护，然后进行支架封堵，为外科手术或血管栓塞创造机会。封堵支架为房间隔封堵器（下图所示），但其并无肺内使用指征，通过医院伦理审查予以使用。

支架置入后患者情况较稳定，转至我院继续治疗。入院后经检查发现PAPs，该动脉瘤是由锁骨下动脉分出的胸廓动脉供血，遂行右侧胸外侧动脉栓塞微球栓塞。

这一病例提示我们，进行动脉栓塞时，除了支气管动脉，锁骨下动脉、胸廓动脉、腹腔干也应纳入，避免遗漏责任血管。

⼤咯⾎是呼吸与危重症医学科常⻅危重症。在⽌⾎治疗中，⽀⽓管动脉栓塞是⼀线治疗⽅案，成功率较高。但必须警惕部分出⾎原因，尤其是肺动脉系统⽽⾮⽀⽓管动脉系统因素。PAPs因为⾎管壁被破坏，⼤咯⾎⻛险⼤。主要发现⽅式是胸部CT⾎管成像，治疗方法主要通过动脉栓塞（包括弹簧圈和栓塞微球）。