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冠状动脉粥样硬化性心脏病一例

2020-08-03作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：复旦大学附属中山医院黄东

主诉及现病史

主诉：胸闷胸痛2月。现病史：患者2月前开始出现狗网痛，于胸骨后不适，清晨或劳力后发生，每次时间长短不偶性有冒汗近外院心电图：左室高电压、Vo波低平，近外院冠肺Cm：前降支近段狭容，心脏标志物阴性。现患者为行冠脉造影收任我科。患病以来，患者睡眠、食欲可，尿量及排便无殊，体重变化无明显变化。

诊疗思路及过程

诊疗原则：

(1)完善相关检查，如血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂、
大便OBT、x线胸片、心超、头颅CT、动态心电等。

(2)给予抗血小板，减轻心肌氧耗，调脂稳定斑块等治疗。

(3)择期行冠脉造影术明确血管病变，必要时可行PCI术。

鉴别诊断:
1、心绞痛：疼痛部位与心肌模死相似，但发作更频繁，持续时间较短，一般不超过20m，含服硝酸甘油片多有效。发作时可伴有一过性心电图相应导联ST改变，cTmr、CK、CK-MB多正常
2、正急性心包炎：起病前13周多有发热、血白细胞计数升高，胸痛多剧烈而持久，深呼吸或咳嗽时加重，坐位前倾时减轻，体检有时可发现心包摩擤感或心包摩攘音，心电图除aVR导联外各导联均有段弓背向下的抬高，无特异性，无异常Q波出现。
3、肺动脉栓塞：多有肺栓塞的危险因素，如长期卧床、下肢制动、恶性肿瘤、服用避孕药物等。表现为突发胸痛、胸闷、气急、呼吸困难、略血等。体检可发现P2亢进、三尖籍区反流杂音、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图可出现电轴右偏、完右不完右、SIQⅢTⅢ等表现。动脉血气分析、D二聚体、肺通气灌注扫描、肺动脉CTA有助于诊断。

4、急性心肌梗死：患者常有冠心病的危险因素，如高龄、吸烟、高脂血症、高血压、2型糖尿病、冠心病家族史等。表现为持续的心前区、胸骨下段后疼痛，可向下頷、左上肢放射，呈压榨样，持续时间多超过20mmn，含服硝酸酯类药物效果不佳。心电图表现为可定位导联的Sr段弓背向上抬高，伴对应导联ST段压低，并有动态变化，可出现病理性Q波。可伴有心肌标志物升高及动态变化。
5、心肌桥：由于原本应走行于心外膜结缔组织中的冠状动脉走行于心肌组织中，导致壁冠状动脉在心肌收缩时受压，在舒张期舒张延迟，从而引起相应供血区域的心肌缺血而引起胸痛，常见于前降支。症状多为活动后出现胸痛胸闷，EKG上出现缺血型STT改变，冠造检查可见典型的挤奶现象，可资鉴别。

诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、高血压
3、高血脂

治疗方案

阿利西尤单抗               75mg/支   两周一次皮下注射
阿托伐他汀钙片           20mg/片每晚一次   每次一片
阿司匹林                    0.1g/片    每天一次每次一片
硫酸氢氯吡格雷片     75mg/片   每天一次每次一片

随访及患者预后

随访计划：

回访（1月、3月、6月）
严格控制LDLC<1.4mmol/L
控制饮食及适量运动

临床思辨

阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i*在他汀治疗基础上，联合阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i#越高危（基线LDL-C ≥100 mg/dl 、合并糖尿病、poly-V、CABG史）患者，获益越大
下列患者应院内尽早启用阿利西尤单抗：
ACS高危患者（多支病变、多次事件、合并糖尿病）
预计常规治疗不能达标的患者
全人源单克隆抗体，长期安全性与安慰剂相当

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