病史摘要（2018-06）

年龄：34岁

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G1P1

主诉：左乳肿块半年余

现病史：患者半年前无意发现左乳内侧一“小枣”大肿块，无疼痛不适，生长不明显，口服中药治疗，具体不详，

2017-01-16乳腺彩超示：哺乳期乳腺，左乳多发低回声。门诊以（左）乳肿块性质待查收住入院。

既往史/家族史：既往体健，否认慢性病、传染病史、过敏史

入院检查

体格检查：双乳大致对称，腺体质韧，于左乳内侧偏下扪及3*2cm肿物，质硬，边界欠清活动度差，挤压后双乳头乳汁溢出，双侧腋窝及锁骨上窝未触及肿大淋巴结。

影像学检查：

2017-01-23山东中医药大学乳腺彩超示：双乳导管扩张；左乳多发低回声。双腋下淋巴结轻度肿大

明确诊断-穿刺活检

2017-01-23 左乳肿块弹力枪穿刺活检术

病理：（左乳内下1、2）乳腺浸润性癌

免疫组化：ER(+)70%、PR（-）、C-erbB-2(-)、Ki-67阳性率3%。

治疗方案-新辅助化疗

TEC*2（吡柔比星70mg+环磷酰胺0.8g+多西他赛120mg）

治疗方案-手术治疗

2017-03-09 左乳腺癌改良根治术（TEC方案2周期后）

病理：（左）乳腺浸润性导管癌（II级)，S:4*1cm，其余乳腺组织内查见两结节，分别为高级别导管内癌（直径为0.8、1cm），LN L-I（2/19），L-II、III未查见转移癌，胸肌间未查到肿大淋巴结。

术后治疗

化疗：继续TEC方案*4周期

首次手术后内分泌治疗

2017年3月起，口服托瑞米芬60mg qd 行内分泌治疗（至2018年6月）。

疾病进展检查结果

2018-04-10 乳腺彩超示：1.左乳Ca术后 2.右乳腺增生 3.左锁骨上淋巴结轻度肿大（如图）

二次手术及术后治疗

2018-04-16行左颈部淋巴结清扫术

术后常规病理示：左锁骨上淋巴结1/8枚查到转移癌。

术后治疗：放疗25次，期间服用托瑞米芬（原发性耐药）。

更换内分泌治疗方案

2018-06：改行戈舍瑞林（3.6mg）+氟维司群（500mg,首月加强500mg）。

后续情况追踪

2018-10-13 （应用氟维司群3月余）骨扫描示：全身骨显像未见明显骨转移征象；

肝肺强化CT ：1.左锁骨下淋巴结轻度肿大 2.符合左侧乳腺癌术后改变，双肺未见明显实质性病变3.上腹部未见明显异常；

颅脑MR：平扫未见明显异常。

2018-12-10 我院彩超：左乳Ca术后；右乳腺增生；双锁骨上及右腋下淋巴结显影

2019-01 肝肺强化CT:1.符合左侧乳腺癌术后表现2.双肺未见明显实质性病变3.上腹部未见明显异常。

2019-01-23 骨扫描：1.全身骨显像未见明显骨转移征象2.胸骨部位放射性高，考虑良性病变可能性大，建议复查。

2019-09

乳腺彩超：左侧乳腺及腋窝、锁骨上未见明显异常(具体报告未获取)

妇科彩超：子宫双附件未见明显异常

肿瘤标记物：正常范围内。

患者病情已基本平稳。

病例总结

1.复发转移乳腺癌的治疗目的不是治愈，而是改善患者生活质量，延长生存期。复发转移乳腺癌是否选择内分泌治疗, 要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况(ER/PgR)、年龄、月经状态以及疾病进展程度。

2.内分泌耐药：(1)原发性内分泌耐药：辅助内分泌治疗中2年内疾病复发；MBC一线内分泌解救治疗中6个月内治疗疾病进展。（本案例即为原发性耐药）(2)继发性内分泌耐药：辅助内分泌治疗中2年后疾病复发，或完成内分泌治疗后1年内疾病复发；MBC一线内分泌解救治疗中6个月以后治疗疾病进展。

3.与他莫昔芬不同，氟维司群不具有部分雌激素受体激动作用，和ER(雌激素受体)高结合力结合后可以阻断ER信号传导通路，迅速下调和降解肿瘤ER，同时也使PR(孕激素受体)的表达水平明显下调。

4.氟维司群适应症：用于在抗雌激素辅助治疗后或治疗过程中复发的，或是在抗雌激素治疗中进展的绝经后（包括自然绝经和人工绝经）雌激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺癌。

5.注意事项：轻度至中度肝功能损害的患者应慎用氟维司群，严重肾功能损害的患者应慎用氟维司群（肌酐清除率<30ml/min）。考虑到氟维司群的给药途径为肌注，有出血体质或血小板减少症或正在接受抗凝剂治疗的患者应慎用。

6.氟维司群的更多可能：联合CDK 4/6分子抑制剂？（2018年NCCN指南中，氟维司群+CDK4/6抑制剂已经作为Ⅰ类证据推荐用于HR阳性晚期患者一线内分泌治疗；MONALEESA-3研究评价了氟维司群联合CDK4/6抑制剂(Ribociclib)的一线和二线疗效，结果显示联合治疗组的PFS绝对获益优势）。