狭义的人机对抗指患者的呼吸努力与机械通气之间的不匹配，即人机不同步/人机不协调，大多数与呼吸机的初始设置有关。广义的人机对抗指的是机械通气患者发生呼吸窘迫，除了呼吸机设置的不合理外，多与患者的病情变化有关，发生于患者通气需求或呼吸驱动变化、气道阻力或者肺容积、肺顺应性发生变化等。人机对抗会导致患者无效通气、呼吸做功增加，镇静镇痛药物的过量使用，延长机械通气时间等。

人机对抗可发生于呼吸周期的四个阶段，包括呼吸机的触发、触发后送气的维持、由吸气向呼气的切换和呼气。根据患者症状、体征和呼吸机报警、波形变化，临床医生需迅速做出判断并给予相应处理。

触发时相 触发的前提是流速（流速触发）、压力差（压力触发）的变化量达到临床医生设定的阈值（触发灵敏度），则呼吸机启动一次呼吸。

无效触发 是指产生流速、压力差的变化，但未达到呼吸机的触发灵敏度。表现为在压力的下降和气道流量的增加之后，呼吸机未送气。常见于触发灵敏度设置过低、呼吸驱动降低（深镇静等）、动态肺过度充气（内源性PEEP，PEEPi)等。对于重症COPD患者，在呼吸机检测到流量或压力的任何变化之前，患者的呼吸肌必须首先克服肺泡内的PEEPi，然后触发一次呼吸。这会在开始吸气和触发呼吸机之间产生延迟，在严重的动态过度充气时，患者可能无法触发呼吸机。解决方法是给予合适的外源性PEEP，减少肺过度充气。

图片来源 de Haro C, Ochagavia A, López-Aguilar J, et al. Patient-ventilator asynchronies during mechanical ventilation: current knowledge and research priorities. Intensive Care Med Exp. 2019, 7(Suppl 1):43.

双重触发 也称为双吸气，超过呼吸机吸气时间的持续吸气努力，产生第二次或第三次呼吸机送气而未进行呼气。因此，第一次呼吸的容积被加到第二次或第三次呼吸中。多发生于吸气时间设置不合理、触发灵敏度设置过于灵敏、患者吸气需求吸气努力增大、呼吸机支持力度不足，或发生反向触发时，患者在进入呼气相后立刻产生吸气努力，再一次触发呼吸机送气。双触发可导致患者潮气量过大，造成急性肺损伤、增加右心室后负荷等。

图片来源 de Haro C, Ochagavia A, López-Aguilar J, et al. Patient-ventilator asynchronies during mechanical ventilation: current knowledge and research priorities. Intensive Care Med Exp. 2019, 7(Suppl 1):43.

反向触发 呼吸机送气激活患者的呼吸中枢响应肺的被动吸入，从而触发膈肌收缩。患者的自主吸气努力通常从呼吸机送气持续到呼气阶段，是一种特殊的双重触发。多见于深度镇静的患者，在从镇静状态过渡到觉醒状态的人群中尤为常见。

图片来源 Akoumianaki E, Lyazidi A, Rey N, et al. Mechanical Ventilation-Induced Reverse-Triggered Breaths : A Frequently Unrecognized Form of Neuromechanical Coupling. Chest. 2013, 143(4):927-938.

送气阶段的人机对抗 主要是指流量不同步，是通气需求与气体输送流速变量之间的不同步。当呼吸机流量设置得过低时，如果吸气时间未匹配的话会使得潮气量降低。流量不同步常见于以流量为目标的通气，而不是以压力为目标的通气方式。在压力-时间曲线上表现为波形凹陷，同时通过食道压监测发现患者吸气努力增加。

图片来源 Pham T, Telias I, Piraino T, et al. Asynchrony Consequences and Management. Crit Care Clin. 2018, 34, 325-341.

对于压力支持的通气方式需要设置压力上升时间或压力上升斜率，指呼吸机从开始送气到预设吸气压所需的时间，升压时间越短，患者呼吸做功越短，但会导致漏气量增加。一般建议升压时间设置在100~200 ms。

吸气-呼气切换阶段的人机对抗

提前切换 吸气时长与患者的需求不匹配，患者仍处于吸气期时，呼吸机已停止送气，见于吸气时间设置过短或呼气触发灵敏度过高。PSV模式下高呼气阈值时间也可能会导致吸气时间短并导致切换过早。如果患者的吸气努力超过了呼吸机送气的时间，则可能会导致双重触发。

延迟切换 针对时间切换的呼吸机模式，吸气时间固定，若吸气时间过长，大于患者的需求，在呼吸机送气结束前开始呼气，在压力时间曲线上吸气相可见压力尖峰。通常吸气时间设置小于1s，避免反比通气。另外一种情况为呼气触发灵敏度过低，导致患者对抗呼吸机送气，增加呼吸做功，由于患者呼气过程受阻，PEEPi增大，无效触发的发生概率也随之升高。

图片来源 Antonogiannaki E， Georgopoulos D，Akoumianaki E. Patient-Ventilator Dyssynchrony. Korean J Crit Care Med. 2017, 32,307-322.

人机对抗的处理包括对于人机对抗的识别和监测，以及改善人机对抗的策略。

对于危及生命的人机对抗立即断开呼吸机连接简易呼吸器，从患者、人工气道、管路和呼吸机四个方面进行排查。对于尚未危及生命的人机对抗采用保护性措施的前提下，除了通过对患者的流量-时间和压力-时间曲线进行分析，还可以借助于食道压力监测、膈肌电活动、膈肌超声等进行监测和查因。

当常规通气设置调整后不同步仍然存在，可考虑新的通气模式。比例辅助通气（PAV）通过持续监测患者自主呼吸的流量变化，可动态调节支持压力，改善患者的舒适性及同步性。神经调节辅助通气（NAVA）模式是一种根据膈肌肌电信号进行触发、调节送气强度及呼吸转换的通气模式，因其触发不受PEEPi及管道漏气的影响，并且随着患者肌电强度动态调节辅助强度，可明显改善人机同步性和患者的耐受性。

了解各种类型的人机不同步，通过合理的呼吸机设置及借助食道测压、膈肌超声等手段，改善患者与呼吸机之间的交互作用，最终减少并发症、改善患者预后。

（文章中图片只做学术用途，如有侵权，请联系我们）