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如何做好糖尿病足溃疡的预防与管理？
糖尿病足有多可怕？
病史：患者男性，64岁。明确诊断为“2型糖尿病”10年，合并周围神经病变、周围血管病变、视网膜病变、肾病。高血压、冠心病、慢性支气管炎。1个月前患者右足拇趾出现皮肤破溃，于北京某三甲医院诊断为“甲沟炎”，建议转我院就诊，患者未予以重视。皮肤破溃面积增大，拇趾逐渐发黑，伴有恶臭。4天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰、发热伴畏寒，喘憋及不能平卧1天，就诊于某市三级医院，诊断为肺部感染、心力衰竭，予以抗感染、扩冠、利尿等对症治疗，病情稍好转后入我院。
辅助检查：血白细胞23.9×109/L，中性粒细胞百分比91.9%；糖化血红蛋白（HbA1c）10.6%。血红蛋白87.0 g/L。C反应蛋白160 mg/L。红细胞沉降率92 mm/h。白蛋白24.5 g/L。脑型钠尿肽（BNP）11000 pg/ml。D-二聚体1760 ng/ml。尿微量白蛋白299.1 mg/g。心电图示心房颤动。胸部CT提示双肺微结节，肺气肿，右上肺钙化灶，纵隔钙化灶，双侧胸腔积液。
查体：双下肢中度水肿。右足干燥，红肿，皮温明显高于对侧，足背动脉及胫后动脉未触及。拇趾发黑，伴有恶臭，可见直径约1.5 cm×3 cm鱼口状窦道，可见大量脓性分泌物，探及骨质（左图）。
诊疗经过：入院诊断：① 2型糖尿病足病伴感染、足趾坏疽；② 糖尿病合并周围血管病变、周围神经病变、视网膜病变、肾病、慢性肾功能不全；③ 肺部感染；④ 冠心病、心功能不全；⑤ 心房颤动；⑥ 胸腔积液；⑦ 高血压；⑧ 慢性支气管炎；⑨ 低蛋白血症；⑩ 贫血。入院后给予利尿、抗感染、平喘、化痰、补充蛋白治疗，肺部感染、心功能不全明显好转。2月6日行拇趾截趾术，2月17日、3月2日行创面清创术。目前空腹血糖6~8 mmol/L，餐后血糖7~11 mmol/L；白细胞8.8×109/L，中性粒细胞百分比42%；血红蛋白98.0 g/L。C反应蛋白10.6 mg/L。白蛋白29.7 g/L。BNP：472 pg/ml。右足拇趾缺如，破溃面积5 cm×3 cm，肉芽生长可，可见跖骨关节面暴露，局部肉芽覆盖（右图）。
什么是糖尿病周围神经病变？
糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，也是引发足溃疡、坏疽甚至截肢的重要危险因素，严重影响患者的生活质量及预期寿命。
糖尿病足部皮肤问题如何处理？
糖尿病周围神经病变可影响患者的自主神经、感觉神经及运动神经，引起皮肤汗液分泌减少、感觉异常及足部畸形等改变，进而出现胼胝、干燥、皲裂、瘙痒、神经性大疱等溃疡前期皮肤表现，如不及时干预，极易发展为糖尿病足溃疡。
1.足部胼胝的处理
是足部在过度机械压力的作用下形成的局限性增厚变硬的角化层，常伴有疼痛，行走时局部压力异常增高，加之感觉神经病变的存在，患者对疼痛感觉不灵敏，胼胝下组织受到反复挤压而发生溃疡。
胼胝或过度角化的组织应由专业的足病治疗师进行处理，避免患者及家属自行修剪或使用化学药剂等去除胼胝或鸡眼。有研究建议使用减压贴、减压鞋具等方法对胼胝部位进行有效减压，避免过度行走，以促进胼胝下损伤组织的愈合。
2.皮肤干燥/皲裂、瘙痒的处理
可使用油膏类护肤品或乳霜润滑糖尿病患者干燥的皮肤，但不要在足趾间使用。含有尿素、乳酸胺成分的保湿霜对于皮肤屏障功能的改善效果在一些研究中已得到验证；还有研究指出，皮肤瘙痒的患者可局部外用炉甘石洗剂、皮质类固醇激素软膏或霜剂以减轻局部瘙痒症状，同时应注意控制饮食，避免环境对皮肤的不良刺激。
3.糖尿病性大疱的处理
糖尿病性大疱（Bullous Diabeticorum，BD）是糖尿病患者特异性的皮肤损害，常发生于病程长、基础条件较差、有神经病变的糖尿病患者中。一旦处理不当发生破溃糜烂，可继发感染、溃疡甚至骨髓炎等不良后果。
有学者建议，较小的BD应注意保持清洁，以免摩擦受压导致水疱破溃，较大的水疱用无菌注射器抽吸水疱内积液后保持创面干燥，并用无菌纱布覆盖。
4.足部真菌感染的处理
受皮肤组织含糖量增加、机体防御功能降低等因素的影响，糖尿病患者成为真菌感染的易感人群。足部真菌感染不仅会导致皮肤瘙痒、起屑、发红、趾甲增厚等，还会增加继发细菌感染的风险，是导致下肢溃疡发生的重要因素。
有研究提出应保持足部及趾间皮肤的清洁干燥，选择透气性好的鞋袜，避免与家人共用趾甲修剪工具；已发生真菌感染的患者应及时接受皮肤科医师的规范治疗，局部使用抗真菌药物涂抹或遵医嘱口服抗生素等。
足部保护健康教育的内容有哪些？
1.足部检查
每日检查足部，特别是足趾间，可用一面小镜子辅助，检查时光线充足，主要检查足部颜色、温度、皮肤是否完整、趾甲是否正常、袜子上是否有渗液、鞋袜内是否有异物等，必要时由家属或护理人员帮助其检查。
2.足部清洁
用低于37℃的温水清洁足部，并注意擦干，尤其足趾间。
3.鞋袜选择
选择不挤压足趾的圆头鞋，尺码不过大或过小，具有鞋带或尼龙扣，透气性好，鞋内光滑，鞋底具有一定的厚度，鞋跟不高于5cm，鞋垫厚度在6mm左右；穿鞋之前查看鞋内有无异物；新鞋穿2～4h后要脱鞋检查，合脚后才能长时间穿着；选择浅色、棉制、大小合适的袜子。
4.趾甲修剪
平直修剪趾甲，避免两侧剪得过多，以免发生嵌甲或甲沟炎；视力不佳或行动不便者应让糖尿病足病治疗师进行修剪；预防性处理嵌甲，防止甲沟炎的发生。
来源：整理自中国护理管理、中国医学论坛报今日医学
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