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【医法断案】(99期本案启示)漏诊了左胫骨近端骨折,不承担法律责任可接受吗?

2023-10-22作者:壹声资讯
原创

本期编委:宋立志 黎晓燕

作者:宋儒亮 李建林 黎晓燕 李永丰 宋立志 甘翌晓 陈远红


点击查看案例介绍

点击查看各方意见


裁决对独立医学诊断价值的左侧胫骨骨折漏诊承担法律责任是公平正义之需

宋儒亮

法治广东研究中心主任

中国医学论坛报第二届医事法学理事会理事长

广东省医学会医事法学分会前主任委员


本案是一边倒的。似乎很简单,但并非如此。



在关于“鉴定意见”证据的取舍问题上,本案双方的博弈是充分的,但水平有待提高。



“鉴定意见”,成为左右案件走向的关键证据。《中华人民共和国民事诉讼法》证据中,已将鉴定类证据名称由之前的“鉴定结论”调整为“鉴定意见”,并通过程序保障,让当事人双方在庭审真实性、合法性、关联性三性进行质证,最终确定是否成为案件审查的证据。这些规定,目的是通过程序保障、力量博弈,实现专业等平,体现在诸如类似鉴定证据在取得、运用等方面符合法治精神。本案的审理,充分体现了这样的意图,博弈充分水平有待提升。



在关于“鉴定意见”之某方面内容取舍上,存在范围等瑕疵,而这本可能是利于促进患方进行合法权益维护的,如该《法医学鉴定意见书》中有这部分内容:



“4.关于因果关系及参与度。何某左侧胫骨近端骨折为不全骨折,仅胫骨前表面浅层局部骨皮质不连续,不影响左侧胫骨的整体负重,亦不会出现骨折移位。对于此种类型骨折,只需限制活动量,而患者因为软组织损伤(关节囊破裂、髌韧带损伤),医方已于术后行石膏外固定,医方上述处理已经起到限制活动量的作用,出院医嘱其下肢制动壹个月;送检X线片亦提示其左侧胫骨近端骨折愈合可。故医方漏诊其左侧胫骨骨折,未造成骨折不愈合或畸形愈合的损害后果。其目前左膝关节疼痛及活动度较右侧略小,考虑与其自身左膝关节外伤损伤基础有关。综上所述,医方在对何某的诊疗过程中,漏诊其左侧胫骨近端骨折存在过错,该过错与何某目前左膝关节疼痛及活动度较右侧略小无直接因果关系。鉴定意见为:甲医院对何某的诊疗过程中,漏诊其左侧胫骨近端骨折存在过错,该过错与何某目前左膝关节疼痛及活动度较右侧略小无直接因果关系。”



这其中,一方面,面对“医方漏诊其左侧胫骨骨折,未造成骨折不愈合或畸形愈合的损害后果”的主张,是该“鉴定意见”之观点。本案当事人尤其是原告也并未对其提出有价值的质疑,实属遗憾;另一方面,面对“其目前左膝关节疼痛及活动度较右侧略小,考虑与其自身左膝关节外伤损伤基础有关”的表述,形成了这样一个新观点,那就是“漏诊的疾病”本身也是其目前左膝关节疼痛及活动度较右侧略小,考虑与其自身左膝关节外伤损伤基础有关”的原因力之一,也即“其自身左膝关节外伤损伤基础”中含有“漏诊”的“左侧胫骨近端骨折(为不全骨折)”的贡献。



在关于“左侧胫骨骨折”的诊疗问题上,本案存在过于信赖鉴定意见的问题,导致在医学和法学上的失衡问题

一是,从医学专业上,“胫骨”是什么,并没有专业介绍和铺垫。

查【百度百科】:胫骨是小腿内侧的长骨,分一体两端。胫骨近侧端膨大,向两侧突出成为内侧与外侧髁。在“相关疾病与治疗”中,是这样表述的:

胫骨平台是膝关节负荷结构,其骨折为关节内骨折,最常见于车祸和高处坠落伤,轴向应力、侧方应力或两者混合作用所致。1、切开复位内固定仍然是治疗胫骨平台骨折的主要手段。胫骨平台骨折内固定手术目的不仅是骨折复位,恢复膝关节力线,更重要的是恢复膝关节功能。因此,在骨折得到牢固固定以确保愈合的同时,应尽量解剖复位胫骨平台关节面,以允许肢体进行早期、无痛、主动活动,减少骨折并发症发生。传统钢板内固定手术主要强调骨折固定的稳定性,生物学因素通常被忽视,体现手术切口大、暴露范围广、骨折端血供破坏严重。2、外固定技术高能量创伤所致胫骨平台骨折多伴有骨骼、肌肉、皮肤缺损,对此临床上多采用外固定支架治疗,因为外固定支架具有创伤小、无医源性加重破坏骨折端血运、更符合骨折愈合生理进程等特点,这也成为骨科医师手中不可或缺的方法。对于那些将来可能需要内固定的高能量创伤所致胫骨平台骨折,仍建议先采用临时外固定支架,以促进骨折复位和固定,为软组织愈合赢得时间,且无临床证据表明将来内固定部位的感染来自临时外固定支架。



据上可知,“胫骨”,其作用并非可忽视或者忽略,不仅是一块骨头,其也是有着明确的医学功能的——“是膝关节负荷结构”中的有机组成部分,其之损伤导致膝关节功能障碍。



二是,不可否认,本案对具有独立医学诊断的“胫骨骨折”的诊疗,并不是全面的、客观的。



以“左胫骨近端骨折”为关键词,【百度健康】见:



吴涛主任医师骨科  河北医科大学第三医院  三甲 | 专科第7 百度健康内容审核团队优选

左胫骨近端骨折是一种常见的骨折类型,主要发生在胫骨的近端,即胫骨与腓骨之间的部位。

1、原因和症状:左胫骨近端骨折通常是由于暴力撞击、运动损伤或者跌倒等原因引起的。主要症状包括局部疼痛、肿胀、皮肤瘀斑、活动受限等。

2、诊断和治疗:诊断左胫骨近端骨折通常需要进行X线或者CT等影像学检查。治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗包括手法复位、固定、康复训练等,而手术治疗则需要根据具体情况选择合适的手术方式和固定方法,如钢板固定、髓内钉等。

3、康复和预防:康复期间,患者需要在医生的指导下进行逐步增加负重和活动量的训练,以促进骨折愈合和功能恢复。预防方面,可以加强锻炼,提高身体素质,避免过度运动和意外损伤。

总之,左胫骨近端骨折是一种常见的骨折类型,需要根据具体情况采取相应的诊断和治疗措施。康复期间需要积极进行训练,促进康复预防措施,以避免再次受伤或发生并发症。同时,保持良好的心态和生活习惯也是非常重要的。


不仅如此,在查询页中,还有诸如“左胫骨近端骨折多久痊愈”、“左胫骨近端骨折算轻伤”等相关问题,从结果看也是不乐观的,对医方来说,也是不利的。



显然,关于“胫骨骨折”的治疗,并不像鉴定意见中认定的那样简单,“轻描淡写”。它,是一个独立的医学诊断,也需要进行专门的诊疗护理的。本案鉴定和法院认可的“有漏诊但无损害”的观点,从医学上是有瑕疵的,也难以自圆其说,尤其在公开的医学论证时。



本案在“左侧胫骨骨折”漏诊问题的裁判上,存在明显的“以鉴代判”的问题



肯定知晓的是,上述查询的医学观点也仅是一家之言,并不能取代“鉴定意见”,但毕竟说明了在“左胫骨近端骨折”诊疗护理问题上,是有不同的医学观点的,且这些单位和姓名的专家也具有权威性的。



有了这些了资料,就有了博弈的新资本。毕竟这就为当事人赢得了对鉴定意见提出异议的机会和可能。从专业角度,如果在这个问题上继续深化,比如聘请专业的医疗律师、要求鉴定人出庭接受质询、邀请专家辅助出庭提供法律帮助等,是可能让判决出现变化的。之所以有这样的结局,患方并没有充分运用法律赋予的权利,缺乏医事法学专业指引,是主要原因。



毫无疑问的是,一个鉴定意见,尽管也只是证据中的一个证据,却又一次直接决定了判决走向。在一边倒支持和肯定本判决的同时,对它的反思不能停止,更也要有这些新思考:



一是,鉴定事实上取代判决的情况不容乐观。改变“以鉴代裁判”这个仍然普遍老问题并不乐观,司法机关尤其是法院当警惕。时不我待,尽快培养具有医学背景的医事法官、成立专业的医事法庭和建立区域的专业的医学法院,用专业思维化解医学专业问题,善莫大焉。



二是,骨折本身,就是一种独立的损害。骨折,就是损伤,感到痛苦,就是一种损害。一方面,“左胫骨近端骨折”,也是一种骨折。是骨折,对正常人来说,就有损害,疼痛等,就是躯体症状。不能因该患者还同时有其它疾病诊断导致的损害,就否定其独立存在导致的医疗问题,就让“左胫骨近端骨折”具有的损害痛苦被吸收了,那种“有骨折但没有损害”的观点主张,与生活常识违背,本身也不成立。另一方面,从精准区别诊断的角度,一种独立的医学诊断疾病“漏诊”,存在医疗过错;被“漏诊”的“左胫骨近端骨折”肯定有痛苦,“痛苦”本身是损害的一种体现,此时,审理的法院法官,完全可以基于生活基本经验,有权对该鉴定意见进行必要的取舍或者观点引申,比如,可以认定存在有损害,给予患方一定的赔偿。即便退一万步,不把“鉴定意见认定的过错当回事”,也可针对“漏诊”骨折的本案,适用公平原则,给予患方一定的补偿。



比如,本案中,一方面承认有骨折、有漏诊,但又说后面的诊疗并没有因漏诊而有损害,“似乎既有的诊疗覆盖了漏诊应当有的治疗”,显然,这是不妥当的,违背科学、专业精神的。



三是,医疗纠纷本身具有的专业性属性不能轻视。应当出台类似指引或者规范,比如进行医疗纠纷处理,必须聘请专业医疗律师,不能让专业的医疗纠纷,变为非专业等律师练手之案。比如,从医事法学实务角度,未用准法律赋权是当事人尤其是患方当事人当值得吸取教训之处。



四是,医事法学的普及、宣传、教育和培训等工作,必须常抓不懈。实践需要能化解医事专业纠纷的专业律师、法官,更需要能识别医事专业纠纷的专业老师、协会学会、学院法院等,这仍是医事法学事业建设面临的新任务新使命,责无旁贷,久久为功。


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