病例患儿男,6岁。主诉:发热4天。

(一)问诊主要内容及目的

1.发热的诱因　有无受凉病史,有无不洁饮食史等,既往有无类似病史。

2.发热的时间　从什么时候开始发热,持续多长时间。

3.热峰　最高多少度,服用退热药物后体温能否正常。

4.热型　一天发热几次,如何变化。

5.伴随症状　除了发热,是否出现皮疹,皮疹特点如何,是否有呼吸道或消化道感染症状。

6.一般情况　发热时的精神、食欲等全身情况。

7.个人史　包括出生史、预防接种史、生长发育史、传染病接触史。

8.诊疗史　发病以来有无就诊过,做过什么检查,用过什么药,效果如何。

(二)问诊结果

患儿为6岁学龄前儿童,发热4天,热峰39℃,不规则热。眼睑水肿,耳面部肿胀,入院前1天出现眼睑水肿,没有晨轻暮重,眼睛没有其他症状。无咳嗽、气喘、腹泻、血便。发病以来在当地补液治疗,未见缓解,遂来我院就诊。既往无类似症状,平时饮食正常,生长发育与同龄儿相当,无食物、药物过敏史。既往体健,否认家族性遗传病史。

二、初步检查

(一)体格检查重点

1.注意查找感染部位　有无皮疹、浅表淋巴结肿大、扁桃体肿大、咽部充血、肺部啰音、肝脾大、颈部抵抗等。

2.注意感染中毒症状　有无呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间、经皮外周血氧饱和度等生命体征不稳定,面色异常(苍白或发绀),嗜睡,难以安抚的烦躁。

(二)体格检查结果

体温36℃,脉搏120次/分,呼吸25次/分,血压115/73mmHg。神志清晰,全身无皮疹,耳面部可触及3cm×3cm包块,无压痛,表面不红,双侧颈部可触及明显肿大的淋巴结,活动度可,无明显压痛。咽充血,扁桃体T度肿大,可见少量脓性分泌物。两肺呼吸音粗,无嘤音,心脏无特殊。腹部软,肝肋下1cm,脾肋下1cm,质地中等,无压痛。神经系统无阳性体征。

(三)辅助检查结果

1.血常规　白细胞计数27.5×10⁹/L,淋巴细胞比例74.6%,中性粒细胞比例12.1%,血红蛋白110g/L，血小板计数160×10⁹/L,异型淋巴细胞15%。

2.肝功能　丙氨酸氨基转移酶154U/L,天门冬氨酸氨基转移酶104U/L。

3.体表B超　双侧腮腺肿大伴周围淋巴结肿大。

4.腹部B超　肝脾稍大。

该患儿考虑什么病?还需要和什么疾病鉴别?

血常规提示白细胞明显增多,淋巴细胞为主,血红蛋白、血小板在正常范围,见异型淋巴细胞，因此要考虑传染性单核细胞增多症。化脓性扁桃体炎、颜面部蜂窝织炎的血常规白细胞增多以中性粒细胞增多为主,可排除。急性淋巴细胞性白血病的血常规可见幼难细胞,可排除。噬血细胞综合征的血常规会有二系或全血细胞减少,暂不考虑。

三、初步诊断

传染性单核细胞增多症。

四、进一步的检查

(一)EBV抗体、EBV、DNA检测

EBV抗体、EBVDNA为诊断依据。

(二)胸部X线、支原体抗体检查

发热4天,需行胸部X线、支原体抗体检查,判断有无肺炎、支原体感染。

(三)尿常规、粪常规

患儿眼睑水肿,行尿常规、粪常规来判断是否为肾病综合征引起的水肿。

(四)凝血功能、铁蛋白检查、细胞免疫检查、体液免疫检查、血生化

观察全身系统有无受到损害。

(五)必要时完善骨髓穿刺检查

若高热不退、全血细胞减少,则完善骨髓穿刺检查,除外噬血细胞综合征、淋巴瘤可能。需鉴别的疾病包括:化脓性扁桃体炎、坏死性淋巴结炎、颜面部蜂窝织炎、流行性腮腺炎、淋巴结核病、急性淋巴细胞性白血病、噬血细胞综合征等。

五、诊断及诊断思维

患儿6岁,学龄前儿童,发热4天,热峰39℃,反复高热,伴有眼睑水肿及耳面部肿胀,无皮疹、咳嗽、腹泻。体格检查:双眼睑水肿,咽充血,扁桃体Ⅱ度肿大,可见渗出,肝脾稍大。实验室检查:血象升高,淋巴细胞为主,异型淋巴细胞比例增高,伴有肝功能损害。诊断为传染性单核细胞增多症,传染性单核细胞增多症的诊断思路见图4-2。

图 传染性单核细胞增多症诊断的思维导图

六、治疗方案及理由

(一)一般治疗

本病多呈自限性,预后良好,一般不需特殊治疗,主要对症治疗。急性期应卧床休息。

(二)抗病毒治疗

阿昔洛韦10mg/kg q8h,α－干扰素等药物亦有一定的疗效。

(三)抗菌药物无效

抗菌药物仅用于继发细菌感染时,忌用阿莫西林或氨苄西林,以防引起皮疹,加重病情。

(四)支持治疗

肝功能损害时可予以谷胱甘肽保肝。

七、治疗效果

经过1周治疗,患儿体温恢复正常,淋巴结缩小,咽峡炎消失,肝脾缩小,复查血常规及肝功能,其指标恢复。

八、最终诊断

传染性单核细胞增多症,肝功能损害。

来源：文章摘选自《儿科疾病诊疗思维》