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指南有助于临床医生为个别患者选择最佳管理策略，尤其在循证证据迅速增加时更为重要。
由欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心力衰竭协会（ACC/AHA/HFSA）认可的最新两个主要心力衰竭（HF）指南的主要信息部分一致，从治疗射血分数降低的HF（HFrEF）的四联药物开始。尽管如此，这两份心力衰竭指南建议还是存在显著差异。
在这篇文章中，比较了两份指南的建议，旨在让读者对2021 ESC和2022 ACC/AHA/HFSA指南有更深入的了解，并可能有助于未来指南建议的协调统一。让我们一起来看看吧！
2021 ESC指南包括129条建议，2022 ACC/AHA/HFSA指南为177条。
Ⅰ/1类建议中，具有中低水平的证据（B或C），在2021 ESC指南中占61%，在2022 ACC/AHA/HFSA指南中占72%。
Ⅱa/2a类建议中，具有B级或C级水平分别是71%和100%。换言之，2021 ESC指南较少在低级别证据的基础上表示“推荐或指示”或“应考虑”某种方法。
此外，与2022 ACC/AHA/HFSA指南相比，2021 ESC指南中报告的Ⅲ/3类建议较少（5% vs. 14%），但证据水平较高（A级：36% vs. 16%）。
图 2021 ESC和2022 ACC/AHA/HFSA心力衰竭指南之间的主要相似性和不同点
慢性心力衰竭
预防
2022 ACC/AHA/HFSA指南将A期（存在危险因素，甚至无亚临床心脏病）与B期（无症状心脏病）HF加以区别。相反，2021 ESC指南广泛地提到“预防或延迟HF的发生”和“HF住院”。这些建议甚至适用于C期（临床HF）患者。
2021 ESC和2022 ACC/AHA/HFSA对A期HF的建议，都包括治疗高血压和2型糖尿病（T2DM）（通过钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂[SGLT2i]），以及对健康生活方式的咨询。
2021 ESC指南进一步建议，“对心血管疾病高危患者或心血管疾病患者”使用他汀类药物（ⅠA）。2022 ACC/AHA/HFSA指南提到，可使用利钠肽（NPs）和有效的风险预测评分，继续对B期HF患者提供几个有力建议：
· 左心室射血分数（LVEF）<40%的患者，应启用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）和β受体阻滞剂；
· 近期发生过心肌梗死（MI）且LVEF<40%的患者，如果不能耐受ACEi，应接受血管紧张素受体阻断剂（ARB）；
· 如果是“近期或远期”MI，则有更强的适应证应用β受体阻滞剂；
· 如果LVEF<30%且在MI后>40天，植入式心律转复除颤器（ICD）可用于一级预防。
诊断
指南对B型NPs（BNP及其N端前体[NT-proBNP]）作为诊断工具的证据级别不同。
在2022 ACC/AHA/HFSA指南中，BNP/NT-proBNP检测的推荐等级为ⅠA，而在2021 ESC指南中的推荐等级为ⅠB，这可能是因为2022 ACC/AHA/HFSA指南考虑的是更紧急的情况（出现呼吸困难的患者vs. 疑似慢性HF的患者[2021 ESC]）。
2021 ESC指南可能强调在具有挑战性的情况下，如肥胖、疑似射血分数保留的HF（HFpEF）、心房颤动（AF）或慢性肾脏疾病，需要准确解释NPs。
心力衰竭病因特征
2021 ESC指南考虑了先进的成像方式、运动测试和有创冠状动脉造影和心内膜心肌活检（EMB）。2022 ACC/AHA/HFSA指南增加了病史和体格检查、实验室检查和基因检测。
2021 ESC指南提供了关于右心导管检查的多项建议，以区分不同的HF病因，从而检测肺动脉高压，或确认HFpEF的诊断。
EMB仅在“标准治疗后仍有快速进展的HF患者”（2021 ESC）或在“疑似有影响治疗的特定诊断” 时推荐（2022 ACC/AHA/HFSA）。
心衰表型的评估和管理优化
2021 ESC指南提供了关于血液检查、心肺运动测试（CPET）和右心导管检查的简明建议。
2022 ACC/AHA/HFSA指南特别推荐通过纽约心脏协会（NYHA）等级对患者进行评估，6分钟步行测试作为CPET的替代方法。
2022 ACC/AHA/HFSA指南进一步提到侵入性血流动力学监测作为HF管理的可能性指导。
预测疾病发展轨迹
只有2022 ACC/AHA/HFSA指南考虑通过NP或有效的多变量风险评分来预测疾病轨迹。
也推荐在HF住院后进行NP检测。
HFrEF药物治疗
1、单一药物类别的适应证
· 两份指南均建议将能耐受ACEi或ARB的患者换成血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲/缬沙坦。2022 ACC/AHA/HFSA指南更强调沙库巴曲/缬沙坦，并给予ⅠA的建议。相反，2021 ESC指南对沙库巴曲/缬沙坦“减少HF住院和死亡的风险”给予了ⅠB级推荐，并仅考虑PARADIGM-HF试验作为证据。
· 当ARNI和ACEi是禁忌证、不能耐受或“不可行”时，推荐使用ARB。
· 2021 ESC指南对β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRAs）提供了简明建议，都推荐使用这两种药物。在补充材料中，只推荐了β受体阻滞剂比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔和奈比洛尔，以及MRAs依普利酮和螺内酯。2022 ACC/AHA/HFSA指南明确规定应使用β受体阻滞剂比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔缓释剂，并提及螺内酯和依普利酮，定义了启动MRA治疗的具体标准，并建议在血钾不能维持在<5.5 mEq/L时停用MRA。
· 两个指南推荐SGLT2i，为ⅠA推荐。2022 ACC/AHA/HFSA建议将SGLT2i作为一类药物，理论上包括恩格列净和达格列净以外的SGLT2i。
总体上，这两份指南一致认为，β受体阻滞剂、ACEi/ARB/ARNI、MRA和SGLT2i的联合用药是HFrEF的主要治疗手段。
2021 ESC指南建议在“ACEi（或ARNI）、β受体阻滞剂和MRA”的基础上使用维利西呱，而2022 ACC/AHA/HFSA指南则广泛提及指南指导下的药物治疗（GDMT），还包括SGLT2i，尽管目前还没有维利西呱和SGLT2i的联合疗效数据。
对于接受ACEi/ARNI、β受体阻滞剂和MRA治疗且处于窦性心律的有症状患者（2021 ESC），或无法耐受GDMT的患者（2022 ACC/AHA/HFSA），可以考虑使用地高辛。
2、药物起始顺序、药物滴定和优化方式
两份指南都指出，HFrEF治疗的四联药物是一线疗法，由医生决定药物启动治疗顺序。
只有2022 ACC/AHA/HFSA指南包括关于药物滴定的具体建议，提醒应达到临床试验中评估的目标剂量，并提出了一个暂定的滴定时间表（在密切监测下每1-2周一次）。
射血分数轻度降低型心力衰竭（HFmrEF）的药物治疗
2021 ESC指南对利尿剂给出了ⅠC级建议，对ACEi、ARB、β受体阻滞剂、MRA和沙库巴曲/缬沙坦给出了Ⅱb C级建议。
2022 ACC/AHA/HFSA对ACEi、ARB、β受体阻滞剂、MRA和沙库巴曲/缬沙坦的建议也是Ⅱb类，但这些指南对证据的权衡不同（B-NR级），对HFpEF试验的亚组分析给予了更大的意义，这些试验往往包括相当一部分LVEF实际上属于射血分数轻度降低的HF（HFmrEF）的患者。基于EMPEROR-Preserved试验 1/3的患者有HFmrEF，也提及了SGLT2i（Ⅱa B-R）。
HFpEF的药物治疗
关于HFpEF治疗的建议存在很大分歧：
· 2021 ESC指南建议只用利尿剂来缓解充血和优化治疗合并症。
· 2022 ACC/AHA/HFSA指南对SGLT2i给出了Ⅱa的建议，尽管目前唯一公布的试验结果是关于恩格列净。此外，ARB、MRA和沙库巴曲/缬沙坦可根据其主要终点接近统计学意义的试验或在亚组患者中显示出显著获益而加以考虑。高血压和心房颤动被特别提到，而利尿剂治疗则没有。
严格应用这些建议可能会导致欧洲和美国对HFpEF患者的管理出现异质性。
射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）管理
2022 ACC/AHA/HFSA指南遵循HF的新通用定义，并考虑了射血分数改善的HF诊断实体（HFimpEF）。患者不应停止推荐的HFrEF治疗，以防止新发心功能恶化和HF发作。
2021 ESC指南在文本中表达了类似信息，但没有具体建议。
器械治疗
两份指南都建议对符合以下所有标准的患者进行ICD一级预防：缺血性HF病因，NYHA Ⅱ-Ⅲ级症状，LVEF≤35%，≥3个月（2021 ESC）或“慢性”（2022 ACC/AHA/HFSA）最佳药物治疗，在MI后>40天，且预期生存期>1年。
2022 ACC/AHA/HFSA 指南将这一建议扩展至非缺血性病因的患者，而2021 ESC指南对这一情况给出了 Ⅱa A 的建议。
对心脏再同步化治疗（CRT）植入的建议有很大的不同，特别是对于不太确定的适应证。
在2021 ESC和2022 ACC/AHA/HFSA指南中，QRS截止时间分别为130ms和120ms。每份指南均提出建议，反映了CRT可以防止或缓解慢性右心室起搏引起的左心室功能障碍的一般概念。
合并症
1、心房颤动
指南中关于抗凝需要和药物选择的建议类似。两份指南中，当心房颤动发作与HF失代偿之间存在关联时，均考虑导管消融。
2021 ESC指南确定了心脏复律的适应证，并列举了控制心率的药物选择。
2022 ACC/AHA/HFSA指南推荐房室结消融术和CRT，用于无法实现心率控制的“心房颤动和LVEF<50%的患者”。该手术在2022 ACC/AHA/HFSA指南中推荐为Ⅱa，而在2021 ESC指南中被推荐为Ⅱb。
2、糖尿病
这两个指南都推荐SGLT2i用于HFrEF和T2DM患者。
2022 ACC/AHA/HFSA指南将适应证扩展至所有HF和T2DM患者。
2021 ESC指南也推荐SGLT2i用于“有（心血管）事件风险的T2DM患者”，而2022 ACC/AHA/HFSA指南在HF预防章节中推荐SGLT2i。
3、贫血和缺铁症
2021 ESC指南建议定期筛查贫血和铁缺乏症，而2022 ACC/AHA/HFSA指南没有建议。
两份指南都建议静脉注射铁剂治疗铁缺乏症，但2021 ESC指南特别提到静脉注射羧麦芽糖铁。在欧洲，使用铁置换疗法比在美国更有可能成为管理标准的一部分，特别是对HFrEF或HFmrEF患者。
4、瓣膜性心脏病
2022 ACC/AHA/HFSA指南基本提出了关于该主题的指南，而2021 ESC指南则特别建议进行外科主动脉瓣置换术或经导管主动脉瓣植入术治疗严重的主动脉瓣狭窄。
5、冠状动脉疾病
2022 ACC/AHA/HFSA指南提到在“选定的HF患者、LVEF降低（＜35%）和合适的冠状动脉解剖结构 ”的情况下进行手术血运重建。35%的LVEF界值基本对应于STICH的纳入标准（LVEF≤35%）。
2021 ESC指南提到HFrEF，并建议对慢性冠状动脉综合征患者进行冠状动脉血运重建（最好是手术）。
6、其他合并症
只有2022 ACC/AHA/HFSA指南建议提高抗高血压药物的滴度，对疑似睡眠呼吸障碍的患者进行睡眠评估，以及对阻塞性睡眠呼吸障碍患者进行持续气道正压治疗，强调了睡眠障碍作为HF并发症的重要性。
运动训练和康复
指南同意向所有HF患者推荐体育活动，以改善功能状态、运动表现、生活质量（QOL）（2022 ACC/AHA/HFSA和2021 ESC），并减少HF住院（2021 ESC）。
一般管理，家庭远程监控
HF管理计划、肺动脉压力监测和呼吸道疾病的疫苗接种有类似的建议。这两个指南都推荐“自我管理策略”（2021 ESC为A级，2022 ACC/AHA/HFSA为B-R级）。2021 ESC指南还考虑无创家庭远程监测。
急性心力衰竭：管理
2022 ACC/AHA/HFSA指南重点关注急性HF患者的主要管理原则，并强调患者需要有针对性的出院指导，以及明确的家庭管理和利尿剂剂量调整计划。建议进行为期1周的随访。
2021 ESC指南对急性期的患者管理进行了详细指导，并建议治疗铁缺乏症。出院前应排除充血，并应开始使用治疗疾病的药物。建议在1-2周后进行首次随访。
晚期心力衰竭
2022 ACC/AHA/HFSA指南强调了由专业团队管理的必要性，并包括对充血和低钠血症患者的液体限制的建议，更广泛地讨论了静脉正性肌力药物支持的适应证，给持续静脉正性肌力药物支持一个Ⅱa级的适应证，作为通往MCS或心脏移植的桥梁，并给不符合条件的患者一个Ⅱb级的建议，作为姑息治疗。
2021 ESC指南提供了关于肾脏替代治疗和超滤的建议。限制性稍强，只是给“持续静脉正性肌力药物支持和/或血管加压素” Ⅱb级建议，作为通往MCS或心脏移植的桥梁。
心脏移植在两个指南中都有ⅠC的建议。
临终关怀
2022 ACC/AHA/HFSA指南包括了一些关于临终关怀的建议，指出应提供姑息性和支持性管理，应考虑姑息性管理咨询和转诊到临终关怀。
相反，2021 ESC指南没有提供关于这些主题的具体建议。
管理质量、成本效益
2022 ACC/AHA/HFSA指南建议通过有效的调查问卷来评估患者报告的结果指标，核实对指南的遵守情况，机构参与质量改进计划。
2021 ESC指南列出了质量指标，并在一篇文章中专门进行了讨论。
健康差异
只有2022 ACC/AHA/HFSA小组认为，需要对获得最佳HF管理的不平等社会决定因素提出具体建议。
特殊病因
两份指南都特别关注一些特殊病因。两份文件都考虑了心脏淀粉样变（CA）、妊娠和癌症治疗相关的毒性。
· 2021 ESC指南为淀粉样转甲状腺素CA（ATTR-CA）患者的他法米地司（tafamidis）治疗提供了建议。2022 ACC/AHA/HFSA指南推荐有NYHA Ⅲ级症状的患者也使用他法米地司，并补充说在“特定患者”应考虑使用他法米地司。
· 2021 ESC指南提供了妊娠前和妊娠期HF患者管理的算法，但不包括任何具体建议。2022 ACC/AHA/HFSA指南包括三个C-LD级（有限数据）建议，即对有HF或心肌病史的妇女进行咨询，对围产期心肌病和严重收缩期HF进行抗凝，以及应避免的药物。
· 如果癌症患者有“（心血管）疾病的历史或风险因素”（2021 ESC），或“心血管风险因素或已知的心脏疾病”（2022 ACC/AHA/HFSA），接受心脏毒性药物的癌症患者应接受基线心血管评估。
如上所述，2021 ESC和2022 ACC/AHA/HFSA指南基本一致，但在一些概念方面以及建议等级/证据等级方面略有不同。
产生差异的主要原因有两个：
· 两份指南在不同的时间点发表，因此2022 ACC/AHA/HFSA指南也纳入了最近发表的试验，如EMPEROR-Preserved，以及最近定义的病理生理实体，如HFimpEF。
· 反映了两个编写委员会对某些主题的不同重视。例如，2022 ACC/AHA/HFSA指南更关注生物标志物在诊断工具之外的作用，以及临终关怀、QOL关怀、成本效益和健康差异，而2021 ESC指南更注重对某些合并症的管理提出具体建议，如铁缺乏症和晚期HF的终末期肾病。
至于推荐等级/证据级别方面的差异，主要是由于两个编写委员会选择给予或不给予某些观察性研究或临床试验的亚组/事后分析更多相关性。
在这方面，ARNI在HFrEF中的推荐是有代表性的，2021 ESC指南只引用了PARADIGM-HF的证据，给出了ⅠB推荐，而2022 ACC/AHA/HFSA指南提供了ⅠA推荐，报告了ARNI对急性HF的影响以及对心脏重构和主动脉硬化的数据。
2021 ESC和2022 ACC/AHA/HFSA指南的许多建议大体一致。一些显著差异反映了出版时间（在2022 ACC/AHA/HFSA指南中纳入了HF通用定义和恩格列净治疗HFpEF的最新结果），对HF自然病史的不同看法（在2022 ACC/AHA/HFSA指南中明确区分了A期和B期HF），以及对特定问题的不同做法（例如非缺血性HF的一级预防ICD）。
2022 ACC/AHA/HFSA指南又提供了48项建议，涵盖了临终关怀、成本效益和健康差异的主题。未来的编写小组可能会考虑平衡2021 ESC指南的“仅有证据”和2022 ACC/AHA/HFSA指南的“证据辅以临床建议”这种更务实的态度。声明协调将需要2021 ESC和2022 ACC/AHA/HFSA就证据等级和水平的确切定义达成共识。
来源：CDQI
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