朱凯-福建省肿瘤医院 撰稿

摘要：癌痛严重影响癌症患者的生活质量，有效的止痛治疗至关重要。美沙酮作为一种阿片类镇痛药，近年来在癌痛治疗中的应用逐渐受到关注。本文对美沙酮治疗癌痛的药理学特性、临床应用、剂量调整、不良反应及与其他药物的联合应用等方面进行综述，旨在为临床合理使用美沙酮治疗癌痛提供参考。

一、引言

癌症是全球范围内严重威胁人类健康的重大疾病，随着癌症发病率的上升，癌痛的问题日益突出。据统计，约 50%-80% 的癌症患者在疾病过程中会经历不同程度的疼痛，其中 30%-50% 的患者疼痛较为严重，而晚期癌症患者中疼痛发生率更是高达 60%-90% 。癌痛不仅给患者带来身体上的痛苦，还对其心理、社会功能和生活质量造成严重影响。阿片类药物是治疗中重度癌痛的主要药物，美沙酮作为一种人工合成的阿片类镇痛药，因其独特的药理学特性和临床优势，在癌痛治疗领域逐渐崭露头角。

二、美沙酮的药理学特性

（一）作用机制

美沙酮主要通过与 μ- 阿片受体结合发挥镇痛作用，其亲和力与吗啡相似。此外，美沙酮还具有 N - 甲基 - D - 天冬氨酸（NMDA）受体拮抗作用。在癌痛患者中，尤其是慢性疼痛状态下，脊髓背角神经元的 NMDA 受体被激活，参与痛觉过敏和异常疼痛的产生。美沙酮对 NMDA 受体的拮抗作用有助于阻断疼痛信号的异常传递，从而增强其镇痛效果，尤其对于神经病理性疼痛具有较好的疗效，这是其区别于其他传统阿片类药物的重要特点之一。

（二）药代动力学特点

美沙酮口服吸收良好，生物利用度约为 80%。它在肝脏中通过细胞色素 P450 酶系代谢，主要代谢产物为去甲美沙酮，仍具有一定的药理活性。美沙酮的血浆蛋白结合率较高，约为 85%-90% 。其消除半衰期个体差异较大，通常为 13-60 小时，平均约为 25 小时。由于半衰期长，美沙酮在体内的作用时间持久，但也导致其在体内达到稳态血药浓度的时间较长，一般需要 3-5 天，这在临床用药过程中需要特别注意剂量的调整和监测。

三、美沙酮在癌痛治疗中的临床应用

（一）适用人群

美沙酮适用于各种中重度癌痛患者，尤其是对其他阿片类药物疗效不佳或出现难以耐受的不良反应的患者。对于神经病理性疼痛为主的癌痛患者，美沙酮因其 NMDA 受体拮抗作用，往往能取得较好的效果。此外，对于一些经济条件有限的患者，美沙酮相对较低的价格也使其具有一定的优势。

（二）临床疗效

多项临床研究证实了美沙酮在癌痛治疗中的有效性。在一项针对晚期癌症患者的多中心随机对照试验中，将美沙酮与吗啡用于治疗中重度癌痛，结果显示，经过一段时间的治疗后，两组患者的疼痛视觉模拟评分（VAS）均有显著下降，且美沙酮组在改善患者睡眠质量和总体生活质量方面与吗啡组相当。另一项回顾性研究分析了使用美沙酮治疗癌痛的患者资料，发现约 70% 的患者在使用美沙酮后疼痛得到了有效控制，疼痛缓解程度达到 30% 以上。此外，对于一些对其他阿片类药物产生耐受的患者，转换为美沙酮治疗后，仍能获得较好的镇痛效果，提示美沙酮可能在克服阿片类药物耐受方面具有一定作用。

四、美沙酮的剂量调整

（一）初始剂量确定

美沙酮的初始剂量应根据患者的疼痛程度、既往阿片类药物使用情况以及个体差异等因素综合确定。对于从未使用过阿片类药物的患者，初始剂量一般较低，通常为 2.5-5mg，每 8-12 小时口服一次。对于正在接受其他阿片类药物治疗的患者，转换为美沙酮时需要进行剂量换算。常用的换算方法有多种，如吗啡与美沙酮的剂量换算比例在不同文献中报道有所差异，一般为（3-10）:1，具体换算比例应根据患者的实际情况进行调整，且换算后美沙酮的初始剂量应适当减量，以避免药物过量。

（二）剂量滴定

在美沙酮治疗过程中，需要进行剂量滴定以达到最佳镇痛效果。滴定过程应遵循个体化原则，密切观察患者的疼痛缓解情况和不良反应。一般可根据患者疼痛程度每 24-48 小时调整一次剂量，每次剂量调整幅度为 25%-50% 。当患者疼痛得到有效控制且不良反应可耐受时，可逐渐延长给药间隔时间，最终确定维持剂量。例如，若患者在初始剂量下疼痛控制不佳，可在 24 小时后将剂量增加 25%，观察疼痛缓解情况，若仍未达到满意效果，可在 48 小时后再次调整剂量。

五、美沙酮治疗癌痛的不良反应

（一）常见不良反应

与其他阿片类药物类似，美沙酮常见的不良反应包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、头晕等。便秘是最常见的不良反应之一，几乎所有长期使用美沙酮的患者都会出现不同程度的便秘，这主要是由于阿片类药物抑制了肠道蠕动。恶心、呕吐在用药初期较为常见，一般随着用药时间的延长会逐渐减轻。嗜睡和头晕等神经系统不良反应也可能影响患者的日常生活和活动能力，需要密切观察并采取相应的措施，如调整用药时间或剂量等。

（二）特殊不良反应及注意事项

美沙酮具有一定的心血管系统不良反应，可引起 QT 间期延长，增加心律失常和心脏性猝死的风险。因此，在使用美沙酮治疗前，应常规对患者进行心电图检查，评估 QT 间期。对于存在心脏疾病、电解质紊乱（如低钾血症、低镁血症）或正在使用其他可延长 QT 间期药物的患者，使用美沙酮时需谨慎，并定期复查心电图。此外，美沙酮过量可导致呼吸抑制，这是其最为严重的不良反应之一，尤其在剂量调整过快或患者肝肾功能不全时更容易发生。因此，在临床用药过程中，应严格掌握剂量，密切观察患者的呼吸情况，必要时可配备纳洛酮等阿片受体拮抗剂，以应对可能出现的呼吸抑制紧急情况。

六、美沙酮与其他药物的联合应用

（一）与非甾体抗炎药（NSAIDs）联合

NSAIDs 通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素的合成，从而发挥抗炎、镇痛作用。美沙酮与 NSAIDs 联合应用具有协同镇痛效果，可减少美沙酮的用量，降低不良反应的发生风险。例如，在治疗骨转移性癌痛时，联合使用美沙酮和布洛芬等 NSAIDs，可同时作用于不同的疼痛传导途径，增强镇痛效果，尤其对于炎症相关的疼痛具有较好的疗效。但在联合使用时，需注意 NSAIDs 的胃肠道不良反应和肾毒性，避免与美沙酮的不良反应叠加。

（二）与辅助镇痛药联合

对于神经病理性疼痛为主的癌痛患者，美沙酮可与加巴喷丁、普瑞巴林等辅助镇痛药联合使用。加巴喷丁和普瑞巴林可作用于电压门控性钙离子通道，调节神经递质的释放，从而减轻神经病理性疼痛。与美沙酮联合应用时，可从不同机制发挥镇痛作用，提高疼痛控制效果。此外，对于伴有焦虑、抑郁等精神症状的癌痛患者，美沙酮可与抗抑郁药（如阿米替林）、抗焦虑药（如地西泮）等联合使用，在缓解疼痛的同时改善患者的精神状态，提高生活质量。但在联合用药时，需注意药物之间的相互作用，避免不良反应的增加。

七、结论

美沙酮作为一种有效的阿片类镇痛药，在癌痛治疗中具有独特的优势。其不仅通过与 μ- 阿片受体结合发挥传统的镇痛作用，还具有 NMDA 受体拮抗作用，对神经病理性疼痛有较好的疗效。临床研究表明，美沙酮在控制癌痛方面与其他传统阿片类药物相当，且在一些情况下，如对其他阿片类药物耐受的患者中，具有一定的优势。然而，美沙酮的药代动力学特点决定了其在临床应用中需要谨慎调整剂量，密切监测不良反应，尤其是心血管系统不良反应和呼吸抑制等严重不良反应。此外，合理的联合用药可增强美沙酮的镇痛效果，减少不良反应的发生。随着对美沙酮研究的不断深入，其在癌痛治疗中的应用将更加规范和广泛，为广大癌痛患者带来更好的疼痛控制和生活质量改善。但仍需要进一步开展大规模、高质量的临床研究，以优化美沙酮的临床应用方案，提高其治疗癌痛的安全性和有效性。

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