李剑：急性冠脉综合征标准化诊断及治疗

栏目介绍危急值对患者的救治/抢救具有重要的“开关效应”，应引起临床医生的高度重视。中国医学论坛报壹生与复旦大学附属华山医院共同合作2022线上系列讲座“危急值 | 临床危急值识别与处理”，助力医生提高危急值识别与应对能力，欢迎在线学习。本期讲题急性冠脉综合征标准化诊断及治疗授课专家李剑 主任医师 复旦大学附属华山医院心内科上线时间4月1日（周五）关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。

动与静之谜

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：动与静之谜讲者：孙宇彤 医生（北京大学人民医院）讨论专家：李佳、邓咏梅、曹宝平、朱继红教授等上线时间：4月1日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者，女，72 岁，因“间断喘憋、胸闷 2 年余，水肿 2 月余”入院。2 年前开始无诱因出现喘憋、胸闷、活动能力下降，不能耐受快走、登楼等 活动。5 个月前诊断为“急性心力衰竭、心房纤颤、心脏扩大、左下肢深静 脉血栓”，并长期口服螺內酯 20mg qd、呋塞米 40mg qd、利伐沙班 20mg qd、 比索洛尔 2.5mg qd 治疗。2 月前因“意识不清”就诊于当地县医院，急查血 糖提示 low，完善超声心动图提示：二尖瓣、三尖瓣微量反流，主动脉瓣轻 度反流，室间隔运动幅度减低欠协调，左室舒张功能减低，同时化验提示肌 酐升高、高钾血症等异常，诊断为“低血糖症、慢性心力衰竭、心房颤动、 心脏扩大、心功能 IV 级、双下肢深静脉血栓形成”，予改善心功能、纠正电 解质等治疗后好转，出院后继续予呋塞米 20mg qd、螺內酯 20mg qd、美托 洛尔 25mg bid、利伐沙班 20mg qd、氯化钾 1g qd 等治疗，但患者间断仍有 胸闷症状，并于半月余前因黑便、血尿停用利伐沙班。1 周前，患者于阜外 医院就诊，完善检验检查提示：高钾血症、肌酐升高、贫血，超声心动提示：双房增大，二尖瓣中量反流，三尖瓣中大量反流，主动脉瓣少量反流，左室 收缩功能正常低限，动态心电图：心电记录共 22 个小时，共记录心跳 157032 次，房颤/房扑占比 100%，平均心率 127bpm，未见 2 秒以上长 RR 间期，建 议患者立即停用补钾、螺內酯等药物，并建议患者综合医院明确高钾、肾功 能不全病因。现为进一步诊治收入我科。既往史、个人史、家族史：2 个月前发现肌酐升高，最高达 226umol/L2、相关检查入院前化验：1、2021-12-30 至 2022-01-08 涉县血常规：WBC 10.27-15.58×10^9/L，HGB 74-83g/L，PLT 160-184×10^9/L。 肝功能：AST 59U/L，GGT 52U/L，TBIL 40.94mmol/L，DBIL 24.63mmol/L； 生 化 ： Scr 136.5-142.1-80.1umol/L ， K 5.62-5.00-3.65mmol/L ， BUN 19.09-22.88-11.62mmol/L；NT-pro BNP：8859.03pg/ml（0-300）； 凝血功能：PT 43.8s，APTT 33.9s，INR 4.18，Fib 1.73g/L，D-dimer 6.610mg/L。2、2022-02-24 北京某医院血常规：WBC 4.05×10^9/L，HGB 52g/L，PLT 265×10^9/L。 生化：K 8.35mmol/L，Scr 226umol/L，BUN 19.85mmol/L，NT-pro BNP 2926pg/ml，3、2022-02-26 至 2022-03-01 北京某医院血常规：Hb 50-66g/L， 生化：Scr 246-140umol/L，K 6.97-3.74mmol/L，BUN 20.9-9.2mmol/L, 维生素 B12 254.1ng/ml（187-883），叶酸 3.8ug/L（3.1-20.5），Coombs（-）；入院查体：体温：36.3℃，心率：106 次/分，脉率 67 次/分，呼吸：18 次/ 分，血压：111/70mmHg。贫血貌，双肺呼吸音粗，下肺可闻及少量湿性啰 音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌 紧张，双下肢轻度可凹性水肿。入院后查：1、常规化验血常规：白细胞计数：3.46×10^9/L，中性粒细胞百分比：78.0%，血红蛋白含 量：62g/L；网织红细胞百分比：1.82%；外周血涂片：成熟红细胞大小不等，可见破碎红细胞约＜1%，未见有核红细胞 及红细胞包涵体；尿常规：白细胞酯酶：++，白细胞：102/ul；粪便常规隐血：弱阳性；生化 21：白蛋白：30.2g/L，尿素：4.7-139.-11.9mmol/L，肌酐：113-208-54umol/L， 低密度脂蛋白胆固醇：1.29mmol/L，总胆红素：25.0umol/L，直接胆红素： 14.9umol/L，钾：3.38mmol/L；DIC 全项 凝血酶原时间：15.4s，凝血酶原活动度：63%，凝血酶原国际标准化 比率：1.36，D 二聚体：513ng/mL；心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白 I：20.5-28.4pg/ml；BNP 3744-653pg/ml。2、感染相关：PCT、ESR 正常；CRP 1.9-12.9-0.6mg/L；甲/乙型流病毒阴性、感染四项正常；3、其他贫血检测 铁：2.47umol/L；贫血组合、糖化血红蛋白、PTH、肾小管三项、尿沉渣 阴性；血尿 M 蛋白、 血尿淀粉酶、脂肪酶均正常；抗凝血酶活性：32.0%；抗 Xa 活性测定：03-10 峰浓度：0.12IU/mL；抗 Xa 活性 测定：03-10 谷浓度：0.27IU/mL；4、腰穿脑脊液常规检验 外观清透，蛋白质定性：阴性，红细胞：30/ul，白细胞：1/ul；脑脊液生化 总蛋白：0.63g/L，葡萄糖：3.70mmol/L，氯：142.4mmol/L；细菌、 真菌涂片阴性；抗酸染色、genexpert 阴性；隐球菌、单纯疱疹病毒 IgM 抗体、 抗风疹病毒 IgM 抗体、抗巨细胞病毒 IgM 抗体、抗 EB 病毒衣壳抗原 IgM 抗体 均阴性。5、辅助检查：下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化伴斑块形成，双下肢静脉血栓形成。甲状腺：甲状腺多发囊实性及实性中等回声结节，TI-RADS 3，甲状腺左叶 低回声结节，TI-RADS 4。03-02 胸腹部盆腔 CT 平扫：双肺慢支、左肺下叶局限性肺气肿。肺动脉增 宽，心脏增大，心包少量积液。双侧胸腔少量胸腔积液。胸壁软组织水肿。 扫及左侧第 2、4、5、6 前肋局部骨质扭曲，陈旧骨折可能大，请结合病史。 甲状腺峡部区域软组织结节，左叶甲状腺低密度影。胆囊壁增厚毛糙，水肿， 胆囊炎不除外。脾稍大。腹盆腔积液。腹壁软组织水肿。子宫钙化密度影。03-08 胸部正位：左下肺少许陈旧性病变可能，左侧少量胸腔积液，心影增 大。03-10 腹部彩超：肝回声稍增粗，请结合肝功；03-08 头颅 CT：双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。 脑白质病。 脑萎 缩。 大脑镰钙化灶， 右侧蝶窦及双侧上颌窦轻度炎症。03-10 深昏迷查头颅 CT：双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质病。 脑萎缩。大脑镰钙化灶。双侧上颌窦轻度炎症。03-16 嗜睡可唤醒查头 CT：对比 2022-03-11 头颅 CT：双侧基底节区、半卵 圆中心多发腔隙灶。脑白质病。脑萎缩。大脑镰钙化灶。双侧上颌窦轻度炎 症。以上较前均无著变；03-17 意识同前查头 MRI：双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞（急性-亚急性期）。 双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质病。脑萎缩。双侧上颌窦及 筛窦、蝶窦右侧炎症。3、诊断、治疗初步诊断：心功能不全(失代偿期)； 持续性心房颤动； 意识障碍(原因未明) 单纯疱疹病毒性脑炎(不除外) 急性肾损 缺铁性贫血 消化道出血 下肢深静脉血栓形成诊断：判断心律失常和心肌病中哪个是原发因素，在尝试性使用减慢心室率 或恢复窦性心律的治疗见效，排除其他可能的心肌病病因之后才能诊断治疗：房颤+心律失常心肌病对于充分控制心室率后症状轻微的患者，继续药物治疗。 对于仍有明显症状的房患者或单用药物治疗不能充分控制心室率的患者，采 用节律控制策略。对于心房扑动伴快速心室率且新发现射血分数下降的患者，使用药物可能很 难控制心室率，对这些患者会尽早行电复律。4、知识点学习心律失常心肌病： 定义：也称心动过速型心肌病，是由长期心动过速引起的心脏扩大和心功能 不全，部分病因在治疗后可能改善甚至消除，是扩张性心脏病的一种类型 流行病学：房速、房颤、室上速、室速中均有一定的发病率（2.7-9%） 病理：心肌缺血、钙调控、氧化应激。2021 我国房颤指南房颤伴心律失常心肌病患者的管理：对于因长期快速心室率导致心动过速性心肌病的患者，可考虑药物复律及导 管消融(证据级别 B) 可考虑服用胺碘酮 1 个月后进行直流电复律 口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫䓬）或 地高辛可用于 EF≥40%的房颤患者心室率控制（Ⅰ，B） 口服β受体阻滞剂或地高辛可用于 EF<40%的房颤患者心室率控制（Ⅰ，B） 宽松心室率控制（静息心率<110 次/分）可作为心室率控制的初始心率目标 （Ⅱa，B）

心宽体胖

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：心宽体胖讲者：谢通 医生（北京大学人民医院）讨论专家：迟骋、吴春波、朱继红教授等上线时间：3月30日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者中年男性，主因“水肿伴尿量减少 1 月余”入院1 月前无明显诱因出现全身水肿，尿量逐渐减少，伴憋气、食欲减退，无发 热，无咳嗽咳痰，无胸痛咯血。半月前就诊于协和医院，完善化验，NT-proBNP 4055，Cr 157umol/L，超声心动等检查考虑“扩心病、心衰多浆膜腔积液、中 度肺动脉高压、心律失常（室性早搏）、慢性肾功能不全”。予以诺欣妥、地 高辛、螺内酯、托拉塞米、倍他乐克治疗，患者水肿改善欠佳，为进一步治 疗收入我科。患者自发病来精神、饮食、睡眠欠佳，大便正常，尿量少，体 重增加 15kg。既往扩张性心肌病、心力衰竭。慢性肾功能不全、高血压病、 2 型糖尿病、下肢肌间静脉血栓病史。体格检查：体温：36.4℃ 脉搏：85 次/分 呼吸：12 次/分 血压：112/78mmHg。 神志清，体形肥胖，呼吸稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。肝静脉无 怒张，肝-颈静脉回流征阴性。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软， 腹部膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音 3 次/分。双下肢重度可凹性水肿入院检查：血常规：WBC 4.76×10^9/L，NE 3.31×10^9/L，HGB 161g/L，PLT 91×10^9/L ↓；CRP：9.2mg/L ；生化：ALT 18U/L↑、AST 21U/L↑、LDH 273U/L↑、 CK 29U/L、Alb 31.4g/l↓、UA 590umol/L↑、BUN 16.6mmol/L↑、Cr 126umol/L↑、 Glu 9.72mmol/L ↑ 、K+ 3.88mmol/L 、eGFR 55.3ml/min*1.73m2 ↓；DIC 全 项：PT 15.6s、PTA 62%、INR 1.27、APTT 36.1s、D-二聚体 230ng/ml；心 肌损伤标志物：TNI 33.1pg/mL↑；BNP：3156 pg/mL ↑；血气：pH 7.35，PaO2 69mmHg，PaCO2 52mmHg，HCO3- 28.7mmol/L，BE 3.1mmol/L。超声心动： 全心扩大，左室及右室壁运动弥漫性减低，室壁厚度未见明显异常，各瓣膜 结构及启闭未见明显异常，肺动脉压 35mmHg，左室及右室运动弥漫性减低。 全心扩大，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，左室收缩、舒张功能减低。2、初步诊断、治疗及转归初步诊断：扩张型心肌病（全心扩大，室性早搏，心功能 III 级（NYHA 分级），肺动脉 高压（中度），慢性肾功能不全（CKD 3 期），高血压病（3 级，极高危），2 型糖尿病，右下肢肌间静脉血栓形成，双肾囊肿治疗：异舒吉，呋塞米、托拉塞米泵入、氢氯噻嗪、螺内酯，新活素、诺欣 妥、奥普力农、达格列净，达肝素钠转归：尿量增加，心功能改善3、主任点评患者扩心病合并心衰诊断明确，予以限制水、钠入量，联合不同利尿剂使用、 诺欣妥加量、联合奥普立农治疗后患者水肿明显缓解。在应用 ACEI、ARNI 等 药物过程中可出现肌酐水平升高，但肌酐水平无法真实反应肾脏功能，不影响药 物的继续使用，患者可从药物中的获取长期获益

毛恩强：脓毒症的综合处理（下）

课程背景临床医生规范化培训对医生提升疾病诊治水平极其重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科毛恩强教授团队，共同推出《瑞金急诊 | 规范化培训课堂》，主要内容为针对急诊的常见疾病规范化诊治+基础技能培训，欢迎观看。本期讲题第十五讲 脓毒症的综合处理（下） 授课专家毛恩强 教授上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科主任上线时间3月29日（周二）关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。

杆头日进——ECPR

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：杆头日进——ECPR讲者：陈琦琪 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：3月25日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点 病例一 中年男性，急性病程，胸闷憋气 3 小时，发作性意识丧失 1h。既往高血压 初步诊断：急性心肌梗死、高血压、心室颤动、代谢性酸中毒 治疗及转归：心肺复苏、静脉溶栓。抢救无效死亡 病例二 中年男性，急性病程，喘憋 2 天。既往高血压、心功能不全、肾衰竭病史 初步诊断：急性心力衰竭、肾功能衰竭、高血压、代谢性酸中毒、高钾血 症 治疗及转归：CRRT，治疗过程中反复室颤。抢救无效死亡2、知识点学习详情见课程

毫分缕析、暗礁险滩——黑便伴低白蛋白血症一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：毫分缕析、暗礁险滩——黑便伴低白蛋白血症一例讲者：邓晶晶 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：3月23日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者青年男性，因“腹痛、呕吐伴黑便 2 天”入院。现病史：患者 2 天前无明显诱因出现上腹痛，伴呕吐，呕吐物为咖啡样 胃内容物，并排柏油样便和鲜血便，伴有腹胀、头晕、心慌，无晕厥，小便正常， 就诊于我院急诊，血常规提示 HGB：91g/L，考虑“消化道出血”，为进一步诊治 收入监护 1 区。病程中，患者无反酸、烧心，无发热、寒颤，无黄疸、腹泻等， 无皮疹、反复口腔溃疡、关节痛、结膜炎，无乏力、盗汗。体重无著变。小便正常。既往史：曾多次化验甲胎蛋白升高，未规律诊治。无吸烟史、饮酒史。家 族史无特殊。查体：T 36℃，RR 15bpm，HR 100bpm，BP 97/54mmHg。神清，查体合 作，休克指数：1.03，贫血貌，全身皮肤无瘀点、瘀斑。双肺呼吸音低，未闻及 干、湿啰音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未及病理杂音。腹平软，未触及包块， 无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy 征阴性，肝脾不大，叩诊鼓音，肝区、脾区 及双侧肾区无叩痛，肠鸣音活跃，6 次/分。双下肢无可凹性水肿。入院检查：血常规：WBC：4.97×10^9/L;NE:2.13×10^9/L；HGB:71g/L， PLT：159×10^9/L。生化 21：ALT 23U/L，AST 16U/L，GGT 18U/L，ALP 44U/L， LDH 109U/L,Urea 7.1mmol/L,Cr 59umol/L,TP 33.6g/L, Alb 20.3g/L，TBiL 31umol/L， DBiL 1.7umol/L,Na 142.4mmol/L，K3.95mmol/L，Cl:114.2mmol/L,Ca 1.82mmol/L。 ESR:12mm/h，CRP：1mg/L。OA+；尿常规未见异常。Ret%:9.63%，HCT:21.2%, 矫正 RET：4.54。自免肝 IgG 亚类抗体（-）；ANA、PCA、AMA、SMA（-）。TS： 10.13%。贫血组合未见异常。前白蛋白：225mg/L。胸腹盆腔增强 CT：中腹部肠 系膜密度增高，内见多发条索影及淋巴结影。结论：左肺小磨玻璃结节；中腹部 肠系膜脂膜炎可能，盆腔少量积液。肝多发血管瘤。上腹部 MR：肝内多发类圆 形、分叶状长 T1 长 T2 信号，大着大小约 2.6×1.9cm,边界较清，DWI 信号高。 结论：肝脏内多发异常信号，结合增强 CT 结果考虑血管瘤。胃镜：慢性活动性 胃炎，十二指肠溃疡 A1。2、初步诊断、治疗及转归初步诊断：消化道出血，肝血管瘤，肠系膜脂膜炎，慢性活动性胃炎，低蛋白血症，重度贫血 治疗：禁食水，抑酸，抗感染，补液，白蛋白输注 病情好转后患者转院3、知识点学习详情见课程4、主任点评 貌似简单的疾病，可能存在更严重的问题，因此不能忽视诊治过程中的异常。 脂膜炎单纯引起低蛋白血症几率低，且该患者同时存在球蛋白减低，是否还存在其他原因引起的蛋白丢失？甲胎蛋白持续升高是否还提示其他疾病？有待进一步随访。

肺栓塞 | 现行病例云讨论

查房主题肺栓塞查房单位承德市中心医院急诊科上线时间3月22日（周二）课程背景急诊科作为急危重症患者的首诊科室，无时无刻不在面临着各种各样的挑战。急诊患者病情瞬息万变，临床情况复杂，重症患者比例高，诊断和治疗时间窗窄，且常常涉及多学科内容，如何拨开迷雾，直击要点，是急诊医联体人共同的追求。为更好发挥医联体作用，利用团队的力量解决医联体成员实际临床问题。中国急诊专科医联体、北京急诊医学学会在2021年开展“现行病例云讨论”活动，通过网络会议实现“在线病例讨论”，希望通过集思广益，群策群力，经验分享，真正解决临床现实难题，而且可以通过知识共享，提高和推进急诊诊疗水平。参与单位中国急诊专科医联体北京急诊医学学会急诊医联体成员单位参与讨论人员医联体成员单位急诊专业医生及国内知名专科医生参与方式欢迎扫描下方二维码，获取查房模板

寻踪觅迹——肠白塞合并MDS一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：寻踪觅迹——肠白塞合并MDS一例讲者：特日格乐 医生（北京大学人民医院）讨论专家：吴春波、黄岱坤、朱继红教授等上线时间：3月18日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点41 岁男性，间断腹痛 24 年，再发 1 天入院青年男性，慢性病程，急性加重，以间断腹痛伴血便为主要临床表现，病程中有口腔溃疡、外阴溃疡表现 ，既往史、个人史、家族史无特殊 、查体：贫血貌，回肠造口状态 辅助检查：三系降低，腹盆 CT 提示右上腹于右肾前方部分小肠肠壁稍增 厚，伴周围少许渗出可能，肠镜示肠道多发溃疡，骨穿提示 MDS 高危病史：24 年前无明显诱因出现腹痛，于外院诊断“急性阑尾炎”行手术治疗， 术后因伤口愈合不佳，再次右半结肠切除及结肠-小肠吻合术 。18 年前出现脐周 隐痛，后疼痛发作剧烈，诊断“肠穿孔”于北医三院行急诊手术治疗，予以部分 小肠切除，回肠造瘘，术后病理提示为“白塞病”；予以激素静脉冲击、环磷酰 胺及沙利度胺 50mg qd 治疗（具体激素应用情况不详），此后继续予沙利度胺 50mg qd 及激素治疗，激素逐步过渡到口服。14 年前激素减量至泼尼松半片时， 患者体检发现肺结核，于外院四联规律抗痨治疗 9 个月，此后患者多次于不同医 院外科就诊要求回肠造瘘还纳，均因白塞病还纳后肠道病变复发风险高，未能进 行手术。6 个月前体检发现血小板、白细胞减低，WBC：2.14×10^9/L，HB：113g/L， PLT：17×10^9/L；于天坛医院行骨穿检查提示 MDS 高危，+8 染色体异常。1 个 月前患者腹痛加重，表现为全腹隐痛，位置不固定，不伴放射痛；且出现现造瘘 口大便黑色，后逐渐变为红色，自诉量较平素无增加。就诊于我院急诊，血常规 示 WBC：1.49×10^9/L，HB：54g/L，PLT：33×10^9/L；便常规 RBC＞50/HPF， 腹盆 CT 提示右上腹于右肾前方部分小肠肠壁稍增厚，伴周围少许渗出可能；予 入住我院消化内科病房，肠镜示肠道多发溃疡，考虑肠白塞未缓解，沙利度胺调 整至 50mg bid，辅以禁食水、抑酸、抑酶、止血、输血、营养支持等治疗，好转 后出院。1 天前患者再次出现腹痛伴血便，为行进一步诊治收入急诊监护病房。 患者 20 年前曾频发口腔溃疡，出现外阴溃疡；病程中无关节肿痛，无皮疹，无 口干、眼干等 。入院查体：T 37.4℃ PR 102bpm RR 23bpm BP 125/72mmHg 、 神志清楚，自主体位，贫血貌 、双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音 、心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音 、腹壁症状可见一陈旧性手术瘢痕，长约 1cm，左中下腹可见造瘘口；腹软， 无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy 征阴性；肠鸣音正常，4 次／分2、诊断及治疗肠白塞病的诊断：肠白塞病是白塞病的一种特殊类型，发病率为白塞病 10%～50%，从口腔 到肛门的全消化道均可受累。好发年龄为 20～40 岁，其中男性患者病情较重。肠型白塞病一般在白塞病发病 4～5 年后出现，其临床表现缺乏特异性。 约 87～92%的患者出现腹痛，其中以右下腹痛最常见，症状类似阑尾炎表 现。约 30%出现消化道出血和穿孔。约 25%的患者可以出现发热。12.7%～ 29%的患者出现慢性腹泻。主要病理表现是中小血管的非特异性炎症，导致血管壁增厚、血管狭窄、 闭塞，继而出现供血组织的坏死及溃疡形成。肠白塞病的治疗： 对无临床症状且血清 CRP 正常的肠白塞综合征患者，建议将内镜下病变愈 合作为进一步治疗目标。5-氨基水杨酸和柳氮磺吡啶可用于轻、中度肠白塞综合征一线治疗，及缓 解后维持治疗。激素可帮助溃疡快速愈合，往往用于中重度肠白塞综合征，建议起始剂量 泼尼松。对中重度活动期患者，国内常用环磷酰胺诱导缓解，硫唑嘌呤常用于维持 缓解和预防手术后复发。 他克莫司可用于环磷酰胺有禁忌和难治性肠白塞综合征。沙利度胺可用于食管溃疡，及常规治疗无效的肠白塞综合征。 难治性患者可给予单抗类 TNFα 拮抗剂。 伴严重全身症状或肠道并发症（如深大溃疡、狭窄、瘘管、出血和穿孔） 者可短期给予全胃肠外营养，需警惕导管感染和血栓风险，尽快过渡到肠 内营养。肠穿孔、严重狭窄致肠梗阻、大脓肿和大量胃肠道出血者需要进行外科治 疗。 药物治疗反应差，且因肠瘘等肠道并发症生活质量低下者建议外科治疗。 肠白塞综合征术后复发风险高，2 年累积复发率 30%~44%，通常发生在吻 合口附近，围手术期控制疾病活动有助于减少复发。 白塞病合并 MDS-临床特点 MDS 是白塞病一种罕见的并发症。当白塞病患者出现持续性贫血、网织 红细胞计数降低或异常增生的细胞，需注意合并 MDS 可能。 女性患者明显多于男性患者。 女性患者发病率最高的年龄段为 30～39 岁，40～49 岁和 50～59 岁这两 个年龄段发病人数也较多。 男性患者发病率较高的年龄段为 50～59 岁、30～39 岁和 40～49 岁。 多数患者白塞病发病在前，部分白塞病与 MDS 同时发病，MDS 先发病者 较少。 与单独患有白塞病的患者相比，合并 MDS 的患者口腔溃疡、外生殖器溃 疡也最为常见，肠道溃疡等消化系统损害的出现频率高于单独患白塞病的 患者，针刺试验阳性也较常见，而皮肤病变、眼部病变及神经系统损害出 现的频率则相对较低。 存在 8 号染色体三体的患者肠道溃疡多见，眼部病变少。 此类患者也存在发热、血沉增快、CRP 及血浆细胞因子水平升高等免疫性 疾病的特点，还有部分患者存在腹痛、关节痛等表现。 在骨髓染色体检查中，8 号染色体三体是最常见的染色体异常，其次为 7 号染色体单体。 白塞病合并 MDS-发病机制 反复的高水平细胞因子刺激在白塞病合并 MDS 的发病过程中起关键作用  8 号染色体三体是白塞病合并 MDS 患者最常见的染色体异常，其引起的 异常基因表达可导致免疫及炎症反应异常（存在 8 号染色体三体时，IL-1b， IL-6 等细胞因子水平升高） 存在 8 号染色体三体时血清细胞因子水平升高，其激活的中性粒细胞产生 的活性氧产物（ROS）增加，参与 MDS 发病 白塞病治疗中应用的秋水仙碱或环磷酰胺等细胞毒制剂会促进 MDS 的发 生，其发生的风险与药物的累积剂量和治疗周期相关 有研究发现环磷酰胺累积剂量达到 100mg 时为临界值，需长期进行血液 学随访 另有研究表明，白塞病患者应用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和环磷酰胺等免疫抑 制剂可能引起继发性 MDS 硫唑嘌呤治疗后出现的治疗相关 MDS 常有 5 号和 7 号等染色体的复杂的 基因畸变 某些存在肠道溃疡的白塞病患者采取手术切除病变部位可达到缓解状态， 且激素用量也可降低，但白塞病合并 MDS 患者采用手术治疗风险高 应用粒细胞巨噬细胞集落刺激因子治疗可能会促进 MDS 转化为白血病 与单独应用药物治疗的患者相比，采用移植治疗的患者存活率高，病死率 低 存在 8 号染色体三体的患者存活率低于整体的存活率。存在 8 号染色体三体的患者中，单独应用药物治疗的存活率低于应用骨髓 移植、外周血干细胞移植或脐血移植的患者回归病例：3、知识点学习白塞综合征的定义 • 白塞综合征（ Behçet′s syndrome, BS）又称白塞病（ Behçet′s disease, BD），是一种以血管炎为基础病理改变的慢性、复发性自身免疫/炎症性疾 病，主要表现为反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、葡萄膜炎和皮肤损害， 亦可累及周围血管、心脏、神经系统、胃肠道、关节、肺、肾等器官。4、主任点评患者白塞病合并 MDS 明确，MDS 是白塞病一种罕见的并发症。当白 塞病患者出现持续性贫血、网织红细胞计数降低或异常增生的细胞，需注意合并 MDS 可能。存在 8 号染色体三体的患者存活率低于整体的存活率，单独应用药 物治疗的存活率低于应用骨髓移植、外周血干细胞移植或脐血移植的患者。就该 患者而言，病人较年轻，应积极考虑骨髓移植。

瑞金急诊 | 规范化培训课堂

有便皆成血，无计终断肠

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：有便皆成血，无计终断肠讲者：张凯 医生（北京大学人民医院）讨论专家：邹红、黄岱坤、朱继红教授等上线时间：3月16日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点69 岁男性，间断腹泻伴黏液脓血便 6 年余,加重 2 天入院现病史：患者 6 年余前（2016.1）无明显诱因出现腹泻，为黏液脓血便，量约 50ml， 伴里急后重，次数约 30 次/天，无腹痛、恶心、呕吐、发热等不适。遂就诊于北 京同仁医院，完善肠镜检查提示直肠、乙状结肠、降结肠和回盲部粘膜充血，呈 弥漫性改变，血管网模糊，散在糜烂及浅表溃疡形成，考虑溃疡性结肠炎（E3）， 予患者激素 30mg qd+美沙拉嗪 0.5g tid 口服治疗，出院后予患者地塞米松+云南 白药等灌肠 1 年后停用，2016-11 患者复查肠镜提示溃疡性结肠炎（E3，缓解期）。 后激素于 2 年内减停，美沙拉嗪于 2 年余减停。2019.12 无明显诱因再次出现黏 液血便，伴里急后重，自行予以云南白药灌肠及抗感染等治疗，自诉症状稍好转。 2020-06 于我院复查肠镜，肠镜提示直肠、全结肠粘膜弥漫水肿呈颗粒状改变， 血管纹理不清，弥漫分布点片状糜烂及浅溃疡，考虑溃疡性结肠炎（慢性复发型， E3，中-重活动期），予美沙拉嗪 1.0g qid 口服治疗，患者未规律服用，期间症状 多次反复，未规范诊疗。2021-03 患者于受凉后出现发热，Tmax39.5℃，伴寒战， 脐周疼痛，大便 30 余次/天，便后腹痛无缓解，化验：HGB 125g/L、CRP 110.8mg/L， 腹部 CT 平扫可见全结肠壁弥漫增厚，考虑炎症，符合溃疡性结肠炎表现，考虑 溃疡性结肠炎(慢性复发型，全结肠型，重度活动)诊断明确，予甲强龙 40mg qd ivgtt×9d→醋酸泼尼松 50mg qd×6d→泼尼松龙 50mg qd、莎尔福 1g qid 及抗感 染治疗、症状好转，炎症指标下降，激素规律减量。2021-9 激素减停，继续莎尔 福口服，此后患者症状间断发作。2021-11-05 患者进食油腻食物后再次出现腹泻， 黏液脓血便，20-30 次/天，予患者泼尼松 50mg 联合美沙拉嗪 4g/天治疗，患者症状好转，但激素减量后，腹泻仍间断出现。2022-02-14 患者腹泻伴黏液脓血便 再发，性质同前，02-16 收入急诊监护 2 区，患者自发病以来，双上肢肩、肘， 双膝关节疼痛，精神可，睡眠差，小便正常，大便同上，近期体重未测。既往史 ： 高血压病病史 28 年，口服厄贝沙坦 75mg qd 、白癜风病史 9 年，未诊治 、8 年前（2013-12）因冠状动脉三支病变分别于右冠植入 1 枚，回旋支植 入 2 枚支架；7 年前（2014-09）于前降支植入 1 枚支架，目前口服氯吡 格雷 75mg qd，立普妥 20mg qn 个人史、婚育史、家族史无特殊。入院查体： T 37.2℃ HR 118bpm RR 18bpm BP 128/74mmHg 、神志清楚，贫血貌，面部皮肤色素脱失,右小腿可见 2×2cm 结节性红斑 、双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。 腹软，上腹正中轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，7 次/分。双 下肢无可凹性水肿。辅助检查 ： 腹盆 CT：与 2021-11-10 日腹盆腔 CT 比较： 溃疡性结肠炎，累及降结肠、 降结肠、乙状结肠（直肠未扫及），范围较前扩大。2、诊断、病情变化入院诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发性，全结肠型，重度活动）、高血压病（药物控制后正常，极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病 窦性心动过速 心界不大 心功能 II 级（NYHA 分级） PCI 术后 、白癜风病情变化：入院后第 2 天（2.17）左臀部出现红肿性结节、右小腿出现红肿，界限欠 清，局部可见坏死，皮温高、伴触痛，第 4 天（2.19）左小腿出现红色结 节，轻微压痛，第 5 天（2.20）双上肢出现散在红色斑疹 、入院后第 3 天（2.18）开始出现便鲜血，20-30 次/天，每日 1000-2000ml患者于 3.4 日因消化道大出血行全结肠切除术，目前仍在重症监护病房住院。3、主任点评患者溃疡性结肠炎明确，病程较长，治疗上存在激素依赖。本次皮肤 溃疡为溃疡性结肠炎肠道外表现，考虑坏疽性脓皮病，本病既不是感染性疾病， 也不是坏疽性疾病，激素治疗有效。急诊医生应加强皮肤科急症的识别和处理。 新型生物制剂的应用使得炎症性肠病的预后有所改善，应及时应用，避免病情延误。对于药物治疗无效合并消化道出血的结肠炎可考虑手术治疗。