栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：寻踪觅迹——肠白塞合并MDS一例

讲者：特日格乐 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：吴春波、黄岱坤、朱继红教授等

上线时间：3月18日（周五）

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知识点总结

1、病例特点

41 岁男性，间断腹痛 24 年，再发 1 天入院

青年男性，慢性病程，急性加重，以间断腹痛伴血便为主要临床表现，病程中有口腔溃疡、外阴溃疡表现 ，既往史、个人史、家族史无特殊 、

查体：贫血貌，回肠造口状态

辅助检查：三系降低，腹盆 CT 提示右上腹于右肾前方部分小肠肠壁稍增 厚，伴周围少许渗出可能，肠镜示肠道多发溃疡，骨穿提示 MDS 高危

病史：24 年前无明显诱因出现腹痛，于外院诊断“急性阑尾炎”行手术治疗， 术后因伤口愈合不佳，再次右半结肠切除及结肠-小肠吻合术 。18 年前出现脐周 隐痛，后疼痛发作剧烈，诊断“肠穿孔”于北医三院行急诊手术治疗，予以部分 小肠切除，回肠造瘘，术后病理提示为“白塞病”；予以激素静脉冲击、环磷酰 胺及沙利度胺 50mg qd 治疗（具体激素应用情况不详），此后继续予沙利度胺 50mg qd 及激素治疗，激素逐步过渡到口服。14 年前激素减量至泼尼松半片时， 患者体检发现肺结核，于外院四联规律抗痨治疗 9 个月，此后患者多次于不同医 院外科就诊要求回肠造瘘还纳，均因白塞病还纳后肠道病变复发风险高，未能进 行手术。6 个月前体检发现血小板、白细胞减低，WBC：2.14×10^9/L，HB：113g/L， PLT：17×10^9/L；于天坛医院行骨穿检查提示 MDS 高危，+8 染色体异常。1 个 月前患者腹痛加重，表现为全腹隐痛，位置不固定，不伴放射痛；且出现现造瘘 口大便黑色，后逐渐变为红色，自诉量较平素无增加。就诊于我院急诊，血常规 示 WBC：1.49×10^9/L，HB：54g/L，PLT：33×10^9/L；便常规 RBC＞50/HPF， 腹盆 CT 提示右上腹于右肾前方部分小肠肠壁稍增厚，伴周围少许渗出可能；予 入住我院消化内科病房，肠镜示肠道多发溃疡，考虑肠白塞未缓解，沙利度胺调 整至 50mg bid，辅以禁食水、抑酸、抑酶、止血、输血、营养支持等治疗，好转 后出院。1 天前患者再次出现腹痛伴血便，为行进一步诊治收入急诊监护病房。 患者 20 年前曾频发口腔溃疡，出现外阴溃疡；病程中无关节肿痛，无皮疹，无 口干、眼干等 。

入院查体：T 37.4℃ PR 102bpm RR 23bpm BP 125/72mmHg 、 神志清楚，自主体位，贫血貌 、双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音 、心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音 、腹壁症状可见一陈旧性手术瘢痕，长约 1cm，左中下腹可见造瘘口；腹软， 无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy 征阴性；肠鸣音正常，4 次／分

2、诊断及治疗

肠白塞病的诊断：

• 肠白塞病是白塞病的一种特殊类型，发病率为白塞病 10%～50%，从口腔 到肛门的全消化道均可受累。

• 好发年龄为 20～40 岁，其中男性患者病情较重。

• 肠型白塞病一般在白塞病发病 4～5 年后出现，其临床表现缺乏特异性。 约 87～92%的患者出现腹痛，其中以右下腹痛最常见，症状类似阑尾炎表 现。约 30%出现消化道出血和穿孔。约 25%的患者可以出现发热。12.7%～ 29%的患者出现慢性腹泻。

• 主要病理表现是中小血管的非特异性炎症，导致血管壁增厚、血管狭窄、 闭塞，继而出现供血组织的坏死及溃疡形成。

肠白塞病的治疗：

•  对无临床症状且血清 CRP 正常的肠白塞综合征患者，建议将内镜下病变愈 合作为进一步治疗目标。

• 5-氨基水杨酸和柳氮磺吡啶可用于轻、中度肠白塞综合征一线治疗，及缓 解后维持治疗。

• 激素可帮助溃疡快速愈合，往往用于中重度肠白塞综合征，建议起始剂量 泼尼松。

• 对中重度活动期患者，国内常用环磷酰胺诱导缓解，硫唑嘌呤常用于维持 缓解和预防手术后复发。

• 他克莫司可用于环磷酰胺有禁忌和难治性肠白塞综合征。

• 沙利度胺可用于食管溃疡，及常规治疗无效的肠白塞综合征。

• 难治性患者可给予单抗类 TNFα 拮抗剂。

• 伴严重全身症状或肠道并发症（如深大溃疡、狭窄、瘘管、出血和穿孔） 者可短期给予全胃肠外营养，需警惕导管感染和血栓风险，尽快过渡到肠 内营养。

• 肠穿孔、严重狭窄致肠梗阻、大脓肿和大量胃肠道出血者需要进行外科治 疗。

• 药物治疗反应差，且因肠瘘等肠道并发症生活质量低下者建议外科治疗。

• 肠白塞综合征术后复发风险高，2 年累积复发率 30%~44%，通常发生在吻 合口附近，围手术期控制疾病活动有助于减少复发。 白塞病合并 MDS-临床特点

• MDS 是白塞病一种罕见的并发症。当白塞病患者出现持续性贫血、网织 红细胞计数降低或异常增生的细胞，需注意合并 MDS 可能。 

• 女性患者明显多于男性患者。

• 女性患者发病率最高的年龄段为 30～39 岁，40～49 岁和 50～59 岁这两 个年龄段发病人数也较多。

• 男性患者发病率较高的年龄段为 50～59 岁、30～39 岁和 40～49 岁。

• 多数患者白塞病发病在前，部分白塞病与 MDS 同时发病，MDS 先发病者 较少。

• 与单独患有白塞病的患者相比，合并 MDS 的患者口腔溃疡、外生殖器溃 疡也最为常见，肠道溃疡等消化系统损害的出现频率高于单独患白塞病的 患者，针刺试验阳性也较常见，而皮肤病变、眼部病变及神经系统损害出 现的频率则相对较低。

• 存在 8 号染色体三体的患者肠道溃疡多见，眼部病变少。

• 此类患者也存在发热、血沉增快、CRP 及血浆细胞因子水平升高等免疫性 疾病的特点，还有部分患者存在腹痛、关节痛等表现。

• 在骨髓染色体检查中，8 号染色体三体是最常见的染色体异常，其次为 7 号染色体单体。 白塞病合并 MDS-发病机制

• 反复的高水平细胞因子刺激在白塞病合并 MDS 的发病过程中起关键作用  8 号染色体三体是白塞病合并 MDS 患者最常见的染色体异常，其引起的 异常基因表达可导致免疫及炎症反应异常（存在 8 号染色体三体时，IL-1b， IL-6 等细胞因子水平升高）

• 存在 8 号染色体三体时血清细胞因子水平升高，其激活的中性粒细胞产生 的活性氧产物（ROS）增加，参与 MDS 发病

• 白塞病治疗中应用的秋水仙碱或环磷酰胺等细胞毒制剂会促进 MDS 的发 生，其发生的风险与药物的累积剂量和治疗周期相关

• 有研究发现环磷酰胺累积剂量达到 100mg 时为临界值，需长期进行血液 学随访

• 另有研究表明，白塞病患者应用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和环磷酰胺等免疫抑 制剂可能引起继发性 MDS 

• 硫唑嘌呤治疗后出现的治疗相关 MDS 常有 5 号和 7 号等染色体的复杂的 基因畸变

• 某些存在肠道溃疡的白塞病患者采取手术切除病变部位可达到缓解状态， 且激素用量也可降低，但白塞病合并 MDS 患者采用手术治疗风险高

• 应用粒细胞巨噬细胞集落刺激因子治疗可能会促进 MDS 转化为白血病

• 与单独应用药物治疗的患者相比，采用移植治疗的患者存活率高，病死率 低

• 存在 8 号染色体三体的患者存活率低于整体的存活率。

• 存在 8 号染色体三体的患者中，单独应用药物治疗的存活率低于应用骨髓 移植、外周血干细胞移植或脐血移植的患者

回归病例：

3、知识点学习

白塞综合征的定义 • 白塞综合征（ Behçet′s syndrome, BS）又称白塞病（ Behçet′s disease,  BD），是一种以血管炎为基础病理改变的慢性、复发性自身免疫/炎症性疾 病，主要表现为反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、葡萄膜炎和皮肤损害， 亦可累及周围血管、心脏、神经系统、胃肠道、关节、肺、肾等器官。

4、主任点评

患者白塞病合并 MDS 明确，MDS 是白塞病一种罕见的并发症。当白 塞病患者出现持续性贫血、网织红细胞计数降低或异常增生的细胞，需注意合并 MDS 可能。存在 8 号染色体三体的患者存活率低于整体的存活率，单独应用药 物治疗的存活率低于应用骨髓移植、外周血干细胞移植或脐血移植的患者。就该 患者而言，病人较年轻，应积极考虑骨髓移植。