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壹生大学心宽体胖
心宽体胖
22451 观看 发布时间 2022-03-28

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栏目介绍


北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。


课程信息


讲题:心宽体胖


讲者:谢通 医生(北京大学人民医院)


讨论专家:迟骋、吴春波、朱继红教授等


上线时间:3月30日(周三)


温馨提示:微信搜索“壹生急诊学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过。

知识点总结


1、病例特点


患者中年男性,主因“水肿伴尿量减少 1 月余”入院

1 月前无明显诱因出现全身水肿,尿量逐渐减少,伴憋气、食欲减退,无发 热,无咳嗽咳痰,无胸痛咯血。半月前就诊于协和医院,完善化验,NT-proBNP 4055,Cr 157umol/L,超声心动等检查考虑“扩心病、心衰多浆膜腔积液、中 度肺动脉高压、心律失常(室性早搏)、慢性肾功能不全”。予以诺欣妥、地 高辛、螺内酯、托拉塞米、倍他乐克治疗,患者水肿改善欠佳,为进一步治 疗收入我科。患者自发病来精神、饮食、睡眠欠佳,大便正常,尿量少,体 重增加 15kg。既往扩张性心肌病、心力衰竭。慢性肾功能不全、高血压病、 2 型糖尿病、下肢肌间静脉血栓病史。

体格检查:体温:36.4℃ 脉搏:85 次/分 呼吸:12 次/分 血压:112/78mmHg。 神志清,体形肥胖,呼吸稍促,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。肝静脉无 怒张,肝-颈静脉回流征阴性。心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软, 腹部膨隆,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音 3 次/分。双下肢重度可凹性水肿

入院检查:血常规:WBC 4.76×10^9/L,NE 3.31×10^9/L,HGB 161g/L,PLT 91×10^9/L ↓;CRP:9.2mg/L ;生化:ALT 18U/L↑、AST 21U/L↑、LDH 273U/L↑、 CK 29U/L、Alb 31.4g/l↓、UA 590umol/L↑、BUN 16.6mmol/L↑、Cr 126umol/L↑、 Glu 9.72mmol/L ↑ 、K+ 3.88mmol/L 、eGFR 55.3ml/min*1.73m2 ↓;DIC 全 项:PT 15.6s、PTA 62%、INR 1.27、APTT 36.1s、D-二聚体 230ng/ml;心 肌损伤标志物:TNI 33.1pg/mL↑;BNP:3156 pg/mL ↑;血气:pH 7.35,PaO2 69mmHg,PaCO2 52mmHg,HCO3- 28.7mmol/L,BE 3.1mmol/L。超声心动: 全心扩大,左室及右室壁运动弥漫性减低,室壁厚度未见明显异常,各瓣膜 结构及启闭未见明显异常,肺动脉压 35mmHg,左室及右室运动弥漫性减低。 全心扩大,二尖瓣轻度反流,三尖瓣中度反流,左室收缩、舒张功能减低。


2、初步诊断、治疗及转归


初步诊断:扩张型心肌病(全心扩大,室性早搏,心功能 III 级(NYHA 分级),肺动脉 高压(中度),慢性肾功能不全(CKD 3 期),高血压病(3 级,极高危),2 型糖尿病,右下肢肌间静脉血栓形成,双肾囊肿

治疗:异舒吉,呋塞米、托拉塞米泵入、氢氯噻嗪、螺内酯,新活素、诺欣 妥、奥普力农、达格列净,达肝素钠

转归:尿量增加,心功能改善

3、主任点评


患者扩心病合并心衰诊断明确,予以限制水、钠入量,联合不同利尿剂使用、 诺欣妥加量、联合奥普立农治疗后患者水肿明显缓解。在应用 ACEI、ARNI 等 药物过程中可出现肌酐水平升高,但肌酐水平无法真实反应肾脏功能,不影响药 物的继续使用,患者可从药物中的获取长期获益

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