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精选病例｜1例三尖瓣血栓合并肺栓塞的诊疗经验

2022-11-12作者：医学论坛报秋宇资讯

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本栏目由首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心李虹伟教授团队与中国医学论坛报合作推出，欢迎持续关注！

本期话题：形形色色的心腔内血栓
本期作者：首都医科大学附属北京友谊医院 周小燕郭春艳张茗卉高红丽

临床上，大约20%~40%的缺血性脑血管事件源于心源性栓塞。经胸超声心动图是探查心腔内血栓的重要手段；经食道超声心动图被认为是探查心房及心耳血栓的金标准。

三尖瓣血栓合并肺栓塞一例

患者女性，61岁。主因胸闷、气短、胸痛4天就诊于我院急诊，症状严重。查心率96次/分，血压70/50mmHg， PO2：50mmHg，D-Dimer：0.443mg/L（升高）。

肺部增强CT示：肺动脉主干及双下肺动脉分支内可见多发充盈缺损，提示肺栓塞。

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图胸部增强CT，1A示右肺动脉见多发充盈缺损；1B示左肺动脉见多发充盈缺损（箭头所示）。

床旁超声心动图示：三尖瓣附着物（赘生物？血栓？），三尖瓣关闭不全（中度），右房、右室扩大，肺动脉高压（中度），少量心包积液。双下肢静脉超声示：双下肢深静脉血流通畅。

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图床旁超声心动图示：右房内见漂浮的不规则回声，附着于三尖瓣前叶腱索上，2A示胸骨旁四腔心切面见不规则回声附着于三尖瓣心房侧；2B示大动脉短轴切面见不规则回声附着于三尖瓣心房侧（箭头所示）。

患者初步诊断考虑急性肺栓塞，三尖瓣附着物，三尖瓣关闭不全（中度），肺动高压（中度），心功能Ⅱ级（NYHA分级），Ⅰ型呼吸衰竭。考虑急性肺动脉栓塞与三尖瓣附着物脱落栓塞有关。

患者收入院给予对症治疗，并转入心外科于体外循环下行“肺动脉切开取栓术+三尖瓣取栓术+三尖瓣成形术”。

术中切开右房见长条索形血栓，约2×10 cm，缠绕于三尖瓣前叶腱索上，术后病理示右房及肺动脉取出物符合血栓病变。

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图左：术中见血栓，附着于三尖瓣前叶腱索上（黑色箭头）；右：病理示三尖瓣血栓苏木精-伊红染剂×10。

术后给予患者呼吸机辅助呼吸，心电监护，抗感染，调节电解质及酸碱平衡等对症治疗。

行双下肢静脉SPECT显像，腹、盆腔CT等检查均未见发现血栓来源的支持资料。术后8月余复查超声心动图示：各房室内径正常，二尖瓣、三尖瓣轻度反流流束，肺动脉压正常。

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李虹伟主任

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首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统，1952年开展心血管内科临床诊疗工作。目前实施两院（西城院区+通州院区）一科的同质化管理模式。

心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成，床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室，床位总数141张。在李虹伟主任的领导下，近年来心内科蓬勃发展，年门诊量18.4万人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入诊疗总数近3000例，器械植入加导管消融介入总数700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者，在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。成功开展了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗主动脉瓣狭窄；经导管封堵术治疗先天性心脏病，如房间隔缺损、卵圆孔未闭相关性脑卒中或偏头痛、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术等；肥厚型梗阻性心肌病经导管消融术；以及针对卒中高风险且出血高风险或抗凝禁忌的房颤患者开展了左心耳封堵术。

心内科具有博士生导师3名，硕士生导师7名，培养毕业博士、硕士研究生250多人。承担国自然、北自然、省部级、215人才培养等多项科研项目。

中心有全国著名的心血管病专家顾复生、沈潞华教授为顾问，言传身教；中心坚持“以病人为中心”的服务理念，以友谊医院院训“仁爱博精”为根本，全心全意为患者服务。经过几代心血管人的不懈努力，锐意进取，已经发展成为综合实力较强，专科特色突出，集医疗、教学、科研于一体，在心血管疑难重症病例治疗和抢救方面处于国内先进水平的科室。

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